Arterioskleroseforschung, klinisch
Niereninsuffizienz als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen; Prävention eines kontrastmittel-induzierten Nierenversagens
(DVD-Studie)
Von Patienten mit terminaler, dialysepflichtiger Niereninsuffizienz ist seit langem bekannt, dass sie eine sehr hohe kardiovaskuläre Morbidität and
Mortalität aufweisen. Darüber hinaus konnte in wenigen, aber übereinstimmenden neueren Publikationen gezeigt werden, dass auch die Letalität
der sehr vielen größeren Zahl von Patienten mit Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention dramatisch höher als die der
nierengesunden Kontrollen ist: hier wurden z.B. nach einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) Sterblichkeiten von 20-40% innerhalb von 2 Jahren nachgewiesen.
Dies gilt in ähnlicher Weise auch für Patienten mit nur mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (gemessen an einem Serum-Kreatinin von
1,6-2,0 mg/dl und sogar auch für Patienten mit einem Kreatinin von 1,3-1,5 mg/dl. Hinsichtlich der Inzidenz von kadiovaskulären Ereignissen fanden andere
Analysen, dass eine Niereninsuffizienz im Stadium der kompensieren Retention sogar ein bedeutsamerer Risikofaktor ist, als Diabetes, Hochdruck, oder
Dyslipidämien. Hauptursache
für die Niereninsuffizienz sind vor allem der Diabetes mellitus und eine renale Arteriosklerose, wobei die Zahl der niereninsuffizienten Patienten durch den
weltweiten Anstieg des Diabetes mellitus und der generalisierten Arteriosklerose stark zugenommen hat - und weiter dramatisch ansteigen wird. Die Ursachen, warum eine
Niereninsuffizienz einen so starken negativen Einfluss auf die kardiovaskuläre Prognose der Patienten hat, sind dabei vielschichtig. So mag eine Niereninsuffizienz
zum einen nur eine Folge und somit Indikator für eine verstärkte generalisierte Arteriosklerose durch vorbestehende Risikofaktoren wie Diabetes oder andere
sein, und über diese Beteiligung auch der Nieren das verstärkte Ausmaß der generalisierten Schädigung anzeigen. Zum anderen wird über
eine Niereninsuffizienz ein Teufelskreis aus chronischer Inflammation, charakteristischen Veränderungen der Lipoproteine (Anstieg der Triglyzeride und des
Lipoprotein(a) sowie Reduktion des HDL-Cholesterins) und eine Aggravation bestehender Risikofaktoren wie Hypertonus, Diabetes und Hyperhomocysteinämie
unterhalten, der zu diesen deutlich erhöhten Raten von kardiovaskulären Ereignissen führt. Schließlich haben auch die Patienten mit einer nur
leicht eingeschränkten Nierenfunktion häufig eine Anämie - ein Faktor der über komplexe Mechanismen entscheidend zu der schlechten
kardiovaskulären Prognose beiträgt. Aufgrund der großen
Zahl der betroffenen Patienten, der hohen Morbidität und Letalität innerhalb eines kurzen Zeitraums, und der sehr limitierten Daten führten wir eine
retrospektive Datenanalyse an unserem Zentrum durch, in der der Einfluss einer Niereninsuffizienz und Anämie auf das Akut- und Langzeitergebnis nach PCI
untersucht wurde.-
Durch
eine Reihe von Entwicklungen, insbesondere der Pandemie des Diabetes mellitus, ist es in den letzten Jahren zu einem dramatischen Anstieg von Patienten mit
Nierenfunktionseinschränkungen auf dem Boden von chronischen Nierenerkrankungen, gekommen. Auf der anderen Seite haben bildgebende,
kontrastmittel-verwendende Verfahren, wie die Computertomographie und auch die Herzkatheter-Untersuchung, eine deutliche Ausweitung ihrer Anwendung erfahren. So
hat sich die Zahl der Patienten mit bereits vorgeschädigten Nieren, die bei Einsatz von Kontrastmittel ein deutlich erhöhtes Risiko haben, eine
kontrastmittel-induzierte Nephropathie (KIN) und/oder eine bleibende Nierenschädigung zu erleiden, deutlich erhöht. Dabei ist dies mit einer deutlich
reduzierten Gesamtprognose verbunden: so wurde in einigen Studien eine 2-Jahres-Sterblichkeit von 40-50% nach einem KIN gefunden; kam es durch eine KIN sogar
zum Auftreten einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz, lebten nach 2 Jahren weniger als 20% dieser Patienten.
Auf Grund dieser epidemiologischen Verbreitung der Niereninsuffizienz und der bildgebenden Verfahren sowie unter Berücksichtigung der sehr schlechten
Prognose von Patienten, die eine Nierenfunktionsschädigung durch Kontrastmittel erleiden, fokussieren sich zahlreiche Bestrebungen und Studien auf
Präventionsstrategien, dies zu vermeiden. Die etablierte Methode besteht dabei in einer vorbeugenden Infusionstherapie mit isotonen Flüssigkeiten, um die
Niere im Vorfeld gut zu hydrieren und damit eine wichtige Grundlage für die Nierenschädigung auszuschalten. Andere Studien untersuchten die Gabe von
N-Acetylcystein (N-ACC) und fanden z. T. einen protektiven Effekt dieser Substanz, z. T. aber auch nicht. Es bleibt weiterhin umstritten, ob eine unmittelbar im Anschluss
an eine Kontrastmittel-Gabe durchgeführte, einmalige Hämodialyse nephroprotektiv wirken kann oder nicht. Einerseits tritt die Schädigung an den
Nierenzellen bereits innerhalb der ersten Zirkulation des Kontrastmittels durch den Kreislauf auf, auf der anderen Seite treten eine Reihe von imflammatorischen
Reaktionen erst verzögert auf und können durch eine schnelle und effektive Elimination des Kontrastmittels durch eine Dialyse evtl. vermieden werden.
Da in unserer Abteilung empirisch seit vielen Jahren die Dialyse zur Protektion durchgeführt wird, begannen wir eine randomisierte prospektive Studie, um
mögliche protektive Effekte der Dialyse zu evaluieren.
Beteiligte Wissenschaftler:
Habilitationen:
Kooperationspartner innerhalb der Medizinischen Fakultät und an der Universität Münster:
Veröffentlichungen:
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