Isoproterenol in der Epiduralanalgesie

Problemstellungen in der Geburtshilfe beinhalten die Auswahl einer geeigneten epiduralen Testdosis zur Erkennung einer akzidentellen intravasalen oder spinalen Katheterfehllage. Hierdurch hervorgerufene toxische Effekte können zu einer Abnahme des uterinen Blutflusses führen. Eine vorherige Aspiration des Katheters, fraktionierte Injektion von Lokalanästhetika und eine Testdosis können die Inzidenz toxischer Reaktionen verringern. Als Testdosis wird herkömmlich Adrenalin verabreicht, welches bei einer intravasalen Injektion zu einer Tachykardie führt. Diese Vorgehensweise ist jedoch in der Geburtshilfe umstritten, da die mütterliche Herzfrequenzvariabilität unter der Wehentätigkeit bereits so hoch ist, das eine durch Adrenalin hervorgerufene Tachykardie nicht ohne weiteres erkannt werden kann, zum anderen aber gezeigt werden konnte, daß die intravasale Fehlinjektion im Tiermodell zu einer ausgeprägten Abnahme des uterinen Blutflusses mit dem Risiko einer fetalen Asphyxie führt. Vorläufige experimentelle Daten weisen darauf hin, daß Isoproterenol in diesem Zusammenhang geeigneter sein könnte. Aus diesem Grunde wurde sowohl in experimentellen als auch in klinischen Studien die Sicherheit und Zuverlässigkeit von Isoproterenol als Testdosis in der Geburtshilfe untersucht. Zur Untersuchung, ob Isoproterenol eine geeignetere epidurale Testdosis in der Schwangerschaft darstellt, ist es erforderlich, den Einfluß von Isoproterenol auf den uterinen Blutfluß zu kennen und neurotoxische Wirkungen auf das Rückenmark auszuschließen. Darüberhinaus sollte untersucht werden, ob Isoproterenol aufgrund seiner bevorzugten ß-mimetischen Wirkung möglicherweise zu einem erhöhten Lokalanästhetikabedarf oder einer verminderten Analgesiequalität führt. - Hämodynamische Effekte von intravenösem Isoproterenol im Vergleich mit physiologischer Kochsalzlösung bei der Schwangeren

Da der Einfluß von Isoproterenol auf den uterinen und umbilikalen Blutfluß bei Schwangeren unbekannt ist, wurden folgende Untersuchungen durchgeführt: In einer randomisierten Doppelblindstudie wurde der Einfluß von 5 µg Isoproterenol i.v. auf die Hämodynamik von Mutter und Fetus untersucht. Hierfür wurden 50 schwangere Frauen am Termin, jedoch ohne Wehentätigkeit, eingeschlossen. Mit Hilfe eines Farbdopplers wurde bei 30 Frauen der UBF und bei 20 Frauen der umbilikale Blutfluß (UMB) gemessen. Die mütterliche Herzfrequenz (MHF) wurde kontinuierlich und der arterielle Mitteldruck (MMAP) jede Minute gemessen. Während die physiologische Kochsalzlösung erwartungsgemäß nicht zu einer Veränderung der Hämodynamik führte, erhöhte sich die mütterliche Herzfrequenz nach der Injektion von Isoproterenol i.v. signifikant. Der UBF erhöhte sich gleichzeitig ebenfalls signifikant. Der UMB veränderte sich nicht. 5) Der Einfluß von Isoproterenol mit 0,125% Bupivacain auf die Analgesiequalität und -dauer der Epiduralanalgesie in der Geburtshilfe

Nach Ausschluß von neurotoxischen Effekten sowie Nachweis eines zuverlässigen Herzfrequenzanstiegs und fehlender Beeinträchtigung des uterinen Blutflusses wurde Isoproterenol erstmalig epidural schwangeren Patientinnen verabreicht. Diese Studie wurde durchgeführt, um den Zusatz von Isoproterenol zu Lokalanästhetika auf die Qualität und Wirkungsdauer der Epiduralanalgesie zu untersuchen. In einer randomisierten Doppelblindstudie wurden 80 Frauen in zwei Gruppen unterteilt. Die eine Gruppe erhielt maximal 3 x 10 ml 0,125% Bupivacain mit 7,5 µg Sufentanil und 12,5 µg Adrenalin (EPI-Gruppe), die andere maximal 3 x 10 ml 0,125% Bupivacain mit 7,5 µg Sufentanil und 5 µg Isoproterenol (ISO- Gruppe). Wurden mehr als 3 x 10 ml benötigt, so wurde Bupivacain mit Adrenalin - jedoch ohne Sufentanil - gegeben. Der Wehenschmerz wurde vor der Epiduralanalgesie sowie in 5 Minuten-Intervallen während der folgenden 15 Minuten nach jeder epiduralen Gabe von 10 ml Studienlösung bestimmt. Anschließend wurde die Schmerzintensität in stündlichen Intervallen anhand einer visuellen Analogskala (VAS) erhoben. Es wurden keine signifikanten Unterschiede in den VAS-Scores beider Gruppen festgestellt. Jedoch sanken die VAS-Werte nach 10 und 15 Minuten in der ISO-Gruppe nach der ersten und zweiten Gabe signifikant schneller als in der EPI-Gruppe. Die Analgesie hielt nach jeder Gabe signifikant länger bei den Patientinnen an, die Adrenalin mit ihrer epiduralen Injektion erhalten hatten. Aufgrund der deutlich kürzeren Analgesiedauer in der ISO-Gruppe erhielten in dieser Gruppe mehr Patientinnen eine vierte Gabe Lokalanästhetika. Hieraus folgt, daß der routinemäßige Einsatz von Isoproterenol aufgrund der verkürzten Analgesiedauer die Menge des benötigten Lokalanästhetikums deutlich steigern würde. Isoproterenol sollte deshalb nach Anlage eines epiduralen Katheters nur einmalig als Testdosis verwendet werden. Für dieser Untersuchungen wurde der August-Bier-Preis durch die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) verliehen.

Beteiligte Wissenschaftler:

PD Dr.med. Abraham Emanuel Marcus, Dr. med. Wiebke Gogarten, Dr. med. Hartmut Bürkle, Prof. Dr. Jan Vertommen, Prof. Dr. med. Hugo Van Aken

Veröffentlichungen:

Gogarten, W., H. Van Aken, J.D. Vertommen, P. Rodriguez, M.A.E. Marcus: Does epidural injection of isoproterenol with local anesthetics induce hemodynamic changes in the parturient? Eur J Anaesth 1997; 14:A547-548

Marcus, M.A.E., W. Gogarten, J.D. Vertommen, P. Rodriguez, H. Van Aken: Does epidural isoproterenol change the quality and duration of analgesia in the parturient? Eur J Anaesth 1997; 14:A548

Gogarten, W., H. Van Aken, H. Buerkle, J.D. Vertommen, M.A.E. Marcus: The effects of the addition of isoproterenol to 0,125% bupivacaine on the qualitiy and duration of epidural analgesia during labor in the parturient. Anesth Analg 1998; 86:S369

Marcus, M.A.E., W. Gogarten, H. Buerkle, J.D. Vertommen, P. Rodriguez, H. Van Aken: Are indexes the right way to interpret acute changes in uterine blood flow during epidural anesthesia in the parturient. Pain therapy and regional anesthesia