Wirtschaftspolitik 1940 bis 2014


XIV. Gesundheitsreform

Demo gg wlzDemonstration gegen Reformpläne im  Gesundheitswesen 2014, Quelle: Roel Wijnants/cc-by-nc

Zum ersten Januar 2006 stellten die Niederlande ihr Krankenversicherungssystem komplett um. Es war eine radikale Reform, welche die Unterschiede zwischen Privat- und Pflichtversicherungen aufhob – vor dem Arzt ist jetzt jeder gleich. Das neue Zorgverzekeringswet (ZVW) ersetzte das alte Ziekenfondswet (ZFW) und das hatte tief greifende Folgen. Die Grundversicherung ist verpflichtend für jeden, der in den Niederlanden wohnt oder dort Lohnsteuer bezahlt.

Dem neuen Krankenversicherungssystem wurden vom Staat einige Grundpflichten auferlegt: So haben die Versicherungen die Pflicht jeden Niederländer zu versichern, sie dürfen niemanden ablehnen, dürfen keinen Risikoausgleich mit anderen Versicherern vereinbaren und haben ein Verbot der Prämiendifferenzierung.

Im Wesentlichen sind so zwei große Märkte geschaffen worden: Zum einen der Markt der Krankenversicherten, auf dem sich die Versicherten für eine Versicherung entscheiden müssen. Und zum anderen der so genannte Zorginkoopmarkt, auf dem die Versicherungsgesellschaften medizinische Dienstleistungen einkaufen.

Häufiger Wechsel der Krankenkasse

Die beiden Märkte haben sich in den ersten beiden Jahren ganz unterschiedlich entwickelt. Das Central Planbureau (CPB) beobachtete einen dynamischen Wettbewerb auf dem Markt der Krankenversicherten. Die Versicherer konkurrieren stark um ihre Kunden mit günstigen Prämien und Boni. Viele Berufstätige wechselten ihre Krankenversicherung, was wiederum zu Fusionen bei den Krankenversicherungsgesellschaften geführt hat. Sie konnten ihre Marktmacht ausbauen, was das CPB kritisch sieht: „Es bleibt eine offene Frage, ob die Versicherungsgesellschaften genügend Möglichkeiten haben, um individuelle medizinische Dienstleistungen einzukaufen. Dies beinhaltet, dass die Versicherten so genannte preferred provider Policen abschließen können, in denen sie spezifische Wahlmöglichkeiten ihres medizinischen Angebotes haben“, so das CPB.

Im Jahr 2006 haben 18 Prozent der Berufstätigen ihre Krankenversicherung gewechselt. Die Entscheidung kam vor allem durch die geringeren Beitragssätze zu Stande. „Zurzeit gibt es noch kaum Informationen über die Qualität der medizinischen Leistung.“ Das CPB hinterfragt kritisch, ob die Versicherten ihre Entscheidung überhaupt rational haben machen können. Das CPB mahnt daher an, dass es künftig mehr vergleichende Studien über die Qualität der medizinischen Leistungen geben muss, damit die Versicherten eine unabhängige Entscheidung treffen können.

Beiträge

In den Jahren 2006 und 2007 haben die Versicherungen stark über die Versicherungsbeiträge konkurriert. Durchschnittlich zahlten die Versicherten einen jährlichen Beitrag von 1.116 Euro. 2006 waren es 1.030 Euro, 2007 rund 1.051 Euro. Der günstigste Anbieter bot 2006 seine Police für 990 Euro an, der teuerste für 1.044. „Hier dürfte es durchaus noch größere Preisunterschiede geben“, so das CPB.

Bei der Kalkulation der Beiträge spielt der Staat eine wichtige Rolle. Der Beitrag setzt sich aus den Komponenten Rekenpremie, welche vom Staat festgelegt wird, und der Opslagpremie, welche von den Versicherungen bestimmt wird, zusammen. Die Rekenpremie legt der Staat anhand der zu erwartenden Ausgaben jährlich fest. Für die Krankenversicherer heißt das, dass sie für die Rekenpremie kein Risiko mehr tragen, da sie exakt die Ausgaben abdeckt. Der Wettbewerb wird über die Opslagpremie geführt. Der durchschnittliche Zuschlag lag mit 60 Euro im Jahr 2006 allerdings deutlich niedriger als die Verwaltungskosten aus dem vormaligen Versicherungssystem. Das CPB schätzt, dass die Versicherer mit der Versicherung in den ersten beiden Jahren 320 Millionen Euro Verlust gefahren haben. Auch das Geschäft mit den Zusatzversicherungen sei schlecht gelaufen. Nach Schätzungen erwirtschafteten die Unternehmen ein Minus von 40 Millionen Euro.

Starker Wettbewerb

In den kommenden Jahren wird sich zeigen, ob der starke Wettbewerb sich fortsetzen wird. Nach der bargain-then-rip-off-Theorie versuchen Versicherer zu Beginn so viele Marktanteile wie möglich zu generieren, um dann später, wenn sich der Markt beruhigt hat und die Versicherten weniger geneigt sind zu wechseln, die Beitragssätze anzuheben. Allerdings blieben die Opslagpremies auch im Jahr 2007 mit 65 Euro niedrig.

Die Preiskonkurrenz hat nicht nur gute Seiten für den Versicherten. Einerseits werden die Versicherer stimuliert, um sich effizienter und kundenorientierter aufzustellen. Einige Versicherer haben auch bereits angekündigt, Kosten und Personal einzusparen. Auch die Fusionen deuten darauf hin, dass die Unternehmen ihre medizinischen Leistungen billiger einkaufen können, weil sie über eine größere Marktmacht verfügen. Der niederländische Markt setzt sich aus sechs großen Versicherungsgesellschaften zusammen, die 90 Prozent des Marktes bestimmen. Sieben kleinere Versicherer decken regionale Märkte ab.

Das CPB bemängelt, dass die Versicherer bislang nur ihre Betriebskosten im Auge gehabt haben und weniger eine individuelle medizinische Dienstleistung. Um Kosten und Risiken einzudämmen, ist es für die Versicherer attraktiv, Versicherte mit einem günstigen Risikoprofil zu werben. Dies geht am besten, über individuell zugeschnittene Versicherungsangebote. Diese gebe es aber bislang nicht, bemängelt das CPB. 2006 waren 46 Prozent der Berufsbevölkerung kollektiv über den Arbeitgeber oder über Berufsverbänden, versichert. 2005 waren dies nur 29 Prozent. Bei kollektiven Verträgen können Versicherungsgesellschaften maximal einen Bonus von zehn Prozent gewähren.

„Wenn das neue Versicherungssystem ein Erfolg werden soll, dann ist es wichtig, dass die preferred provider-Policen erfolgreich eingesetzt werden können“, so das CPB. Bislang sei es noch zu undurchsichtig, mit welchen Tarifen und Boni Versicherer hantieren dürfen. Unklar sei zum Beispiel, welche Leistungen die Versicherung in jedem Fall übernehmen muss.

Wie bereits ausgeführt hatte die Systemumstellung einen scharfen Wettbewerb auf dem Versichertenmarkt zur Folge. Anders sieht die Entwicklung auf dem Einkaufsmarkt für medizinische Leistungen aus. Hier gilt das Hauptaugenmerk der Krankenhausversorgung, denn hier sind die Chancen auf Wettbewerb am größten. Bei Hausärzten gelten feste Tarife, auf die die Versicherer nur wenig Einfluss ausüben können. Einsparungen beim Einkauf von Medikamenten werden zurzeit noch festgesetzt Gesundheitsminister, Apothekerverbände, Krankenversicherer und die Pharmaindustrie.

Einkauf medizinischer Leistungen

Die Grundidee der Reform war, dass die Versicherer für ihre Kunden individuell medizinische Leistungen einkaufen können. Um gute Angebote machen zu können, sollen die Versicherer auch Druck auf die medizinischen und pflegerischen Einrichtungen ausüben, damit diese kundenorientierte und bessere Arbeit abliefern. Laut CPB sollen „die Leistungen noch besser und billiger werden.“

Niederländische Krankenhäuser können seit 2005 über zehn Prozent ihrer Leistungen frei mit den Versicherern verhandeln, über die so genannten Diagnose-Behandlungs-Kombinationen (DBCs). Die restlichen 90 Prozent werden noch immer über feste Budgets abgerechnet. Dieses System resultiert aus den 1980er Jahren. „Der Markt kann sich zurzeit nur auf zehn Prozent abspielen“, so das CPB und kommt zum Ergebnis, dass bislang die Anreize für Versicherer,  ihren Kunden individuelle Krankenhausleistungen anzubieten, gering ist.

Zwar haben die Versicherer die Möglichkeit, Verträge mit günstigen und guten Anbietern abzuschließen und ihre Kunden nur zu diesen Einrichtungen zu schicken, nur machen die Versicherer von diesen „selektiven Verträgen“ kaum Gebrauch, bemängelt das CPB. Fast alle Versicherer unterhalten mit allen Krankenhäusern Verträge. Oft kaufen sie das gesamte Angebot des Krankenhauses ein. Ein Grund dafür sei die Intransparenz des Krankenhausmarktes, so das CPB. Die Versicherer haben noch zu wenige Informationen über die Qualität der einzelnen Häuser. Zudem dürften sie Angst haben, Kunden zu verlieren, wenn sie ihnen zu viele Einschränkungen auferlegen.

Nach zwei Jahren der Umstellung zieht das CPB einige Schlüsse. Zum einen habe sich der Wettbewerb auf dem Versichertenmarkt gut entwickelt. Zwei Punkte müsse man im Auge behalten: Die zunehmende Konzentration auf dem Versicherungsmarkt und das Risiko, dass die individuellen Policen nicht zu Stande kommen, weil Versicherte in der Praxis auch zu einem nicht-vertraglich gebundenen Arzt gehen wollen, ohne dafür mehr bezahlen zu müssen.

Auf dem Einkaufsmarkt für medizinische Leistungen müsse noch viel geschehen. Um mehr Wettbewerb zu erzielen, müssen die finanziellen Risiken stärker durch die Versicherer getragen werden, so das CPB. Dies erfordert ein neues Entgeltsystem für Krankenhäuser und umfangreichere Informationen über die Qualität der Leistungen. „Wenn das neue System ein Erfolg werden soll, dann müssen Krankenversicherer den Anreiz bekommen, bessere und billigere Leistungen für ihre Kunden durchzusetzen“, so das CPB. Durch eine weitere Liberalisierung des Marktes werde es mehr Anreize geben.

Autor: Andreas Gebbink
Erstellt: Januar 2008


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Weitere Informationen in unserem Dossier Gesundheitsreform 2006

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