III. Der niederländische Wohlfahrtsstaat

Auch wenn der Ausbau des sozialen Sicherungssystems in den Niederlanden erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhundert erfolgt, reichen seine Wurzeln tief in die Blütezeit der Versäulung und des aufkommenden Sozialismus zurück. Unter dem auf den niederländischen Historiker Lijphart zurückgehenden Begriff der „Versäulung“ versteht man das für die Niederlande typische Phänomen der gesellschaftlichen Segmentierung nach Konfessionen und weltanschaulichen Ausrichtungen. Protestanten, Katholiken, Sozialisten und Liberale bildeten regelrechte Parallelgesellschaften mit eigenen Schulen, Gewerkschaften, Vereinen und Tageszeitungen. Der Ausdruck Versäulung soll zum Ausdruck bringen, dass die niederländische Gesellschaft auf den Säulen dieser Parallelgesellschaften ruht.

Die sozialistische Säule brachte Grundsätze in die gesellschaftspolitische Ausgestaltung ein, die die niederländische Sozialpolitik bis heute prägen sollten: Neben der gerechten Entlohnung für Arbeit formulierten die Sozialisten einen allgemeinen Anspruch auf Schutz gegen die Folgen von Arbeitslosigkeit, Krankheit und Altern, den der Staat zu garantieren habe. In calvinistischen und katholischen Kreisen wurden dagegen gemeinsames Sparen und Versicherungen für alle gegenüber einem staatlich organisierten Wohlfahrtssystem bevorzugt. Das Resultat dieser Ansätze lief jedoch auf dasselbe hinaus: Ähnlich wie in Deutschland sollten auch Bürger mit geringer Wirtschaftskraft gegen die Folgen von Schicksalsschlägen gewappnet sein.

Tatsächlich sind es nicht jedoch die Sozialisten, die Anfang des 20. Jahrhunderts den Grundstein für den niederländischen Sozialstaat legen, sondern liberal-konservative Kräfte – eine weitere Parallele zu Deutschland, wo mit der „Revolution von oben“ ein Erstarken sozialistischer Strömungen lange Zeit erfolgreich unterbunden wird.

Abraham Kuyper und der Traum von einer Pflichtversicherung

Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelt sich die Heilkunde in den Niederlanden – wie in den meisten industrialisierten Staaten – in einem rasenden Tempo. Wichtigste Akteure des Gesundheitswesens sind die Hausärzte, medizinische Spezialgebiete entwickeln sich nur allmählich. Verschiedene Ziekenfonds, also Krankenfonds, ermöglichen einer vergleichsweise breiten Masse der Bevölkerung den Zugang zu medizinischen Leistungen. Nach Angaben des Branchenverbands der niederländischen Krankenversicherer tummeln sich 1902 mehr als 600 Ziekenfonds mit insgesamt knapp einer Million Versicherten auf dem Gesundheitsmarkt. Damit war bereits ein Fünftel der damaligen Bevölkerung krankenversichert. Die verschiedensten Anbieter buhlen um die Gunst der Niederländer, die sich eine Krankenversicherung leisten können. Neben kommerziellen Versicherern gibt es betriebseigene Versorgungssysteme und so genannte Doktorfonds.

1903 reicht der calvinistische Sozialreformer und Gründer der Antirevolutionären Partei, Abraham Kuyper (1837 – 1920), in seiner Funktion als Innenminister einen Gesetzesentwurf ein, der die Einführung einer Versicherungspflicht für alle Arbeiter und Angestellten vorsieht. Neben einem umfassenden Paket medizinischer Leistungen soll der Versicherungsschutz auch die Einführung eines Krankengeldes vorsehen. Sein Vorschlag, der deutlich auf die 20 Jahre zuvor von Otto von Bismarck in Preußen eingeführten Sozialreformen verweist, kann sich in den liberal geprägten Niederlanden jedoch nicht durchsetzen. Nach dem Tod seines katholischen Bündnispartners Herman Schaepman tritt die konfessionelle Regierungskoalition zurück, bevor sich das Parlament mit dem Gesetzesentwurf auseinandersetzen kann. Bei der nächsten Wahl im Jahr 1905 gelingt es den christlichen Parteien nicht mehr, eine Mehrheit zu erringen.

Einige Jahre später scheitert auch Innenminister Artirius Talma von der Antirevolutionären Partei mit seinem Vorstoß für eine allgemeine Krankenversicherungspflicht am Widerstand des Parlaments. Er schlägt vor, das Krankengeld an die Mitgliedschaft in staatlich anerkannten Ziekenfonds zu koppeln. Auch wenn sein Vorschlag nicht umgesetzt wird, findet er zumindest die Unterstützung der Interessenvertretung der Ärzte, der Nederlandse Maatschappij voor Geneeskundige (NMG).

Institutionalisierung der Ziekenfonds

Inspiriert von Talmas Vorschlägen treibt die Interessenvertretung der Ärzte die Institutionalisierung des Ziekenfonds voran. Ärzte dürfen nun nur noch auf Rechnung von Ziekenfonds arbeiten, die durch die NMG anerkannt sind. Die individuellen Abkommen zwischen Kassen, Ärzten und Apotheken werden zunehmend durch kollektive Vereinbarungen ersetzt. Schließlich übernehmen die Ärzte bei einigen neu gegründeten Kassen sogar das Ruder: Die Vorstandsgremien der NMG-Ziekenfonds werden mit Ärzten, Apothekern und Vertretern der Versicherten besetzt.

Den kommerziellen Angeboten der Ziekenfonds des ausgehenden 19. und beginnenden 20. Jahrhunderts liegen offensichtlich auch sozialpolitische Erwägungen zu Grunde. Jedenfalls ist der Zugang auf Personen beschränkt, deren Jahreseinkommen unterhalb bestimmter Obergrenzen liegt. Wer zu viel verdient, muss die ab 1900 rasant steigenden Kosten für seine medizinische Versorgung aus eigener Tasche bezahlen.

1909 wird der erste echte Vorläufer einer privaten Krankenversicherungs-Police für Besserverdiener auf den Markt gebracht. Die Haager Versicherungsgesellschaft Boerhaave hat sich mit diesem Produkt jedoch offenbar verkalkuliert und geht Bankrott. Die Idee lebt allerdings weiter und wird von Boerhaaves Wettbewerbern zu einem blühenden Geschäftszweig ausgebaut. Zu den frühen Anbietern zählen etwa die Rotterdamer Versicherungsgesellschaft NV Risico und ihr Haager Wettbewerber Concordia. Das Leistungspaket ihrer privaten Krankenversicherung umfasst neben den Kosten für die Hausarztbehandlung auch die Arzneimittelausgaben, zahnärztliche Behandlungen und stationäre Krankenhausaufenthalte.

Der Einfluss der deutschen Besatzung

Die Idee einer allgemeinen Versicherungspflicht für Arbeitnehmer wird erst nach dem Einfall der Deutschen in den Niederlanden umgesetzt. Im ersten Jahr der Besatzung durch Nazi-Deutschland schafft das Regime den freien Markt für Krankenversicherungen ab und zwingt den Niederländern ein System bismarckschen Zuschnitts auf. Die Beitragsbelastung ist einkommensabhängig, aber landesweit einheitlich. Wie es heute noch in Deutschland üblich ist, müssen Arbeitnehmer und Arbeitgeber jeweils die Hälfte des Beitrages bezahlen.

Alle Arbeitnehmer, deren Lohn unter einer bestimmten Einkommensgrenze liegt, werden verpflichtet, sich einem von den Besatzern anerkannten Ziekenfonds anzuschließen. Nach Angaben des Branchenverbands der niederländischen Krankenversicherer wurden etwa 4,5 Millionen Niederländer auf diese Weise zwangsversichert. Beamte und Besserverdienende hatten die Möglichkeit, sich freiwillig versichern zu lassen oder eine private Versicherung abzuschließen.

Ob die Einführung einer staatlichen Krankenversicherung in den wirtschaftlich schwächer gestellten Schichten zu den unpopulärsten Maßnahmen der verhassten Besatzer zählt, ist jedoch mit einem Fragezeichen zu versehen. Immerhin umfasst das Leistungspaket nicht nur ärztliche und zahnärztliche Behandlungen sowie die Kosten für Medikamente, sondern auch Risiken, die wie der Aufenthalt in Sanatorien und Krankenhäuser, für die meisten Arbeiter bis dahin untragbar waren.

Auf die Branche der Krankenversicherer hat die Gesundheitspolitik der Besatzer weitreichende Folgen. Über Nacht verwandeln sie sich von Privatunternehmen, die auf eigenes Risiko handeln, in weisungsgebundene Ausführungsorgane des Gesetzgebers, der über eine staatliche Aufsichtsbehörde die Beitragshöhe, den Leistungsumfang und den Kreis der Versicherten bestimmt. Aus dieser Aufsichtsbehörde, der der Commissaris van het Staatstoezicht vorsteht, entwickeln sich der Rat der Krankenversicherungen, Ziekenfondsrat, und später das College voor Zorgverzekeringen (CVZ).

Das Versicherungssystem der Nachkriegsjahre

In den 1950er Jahren scheitern mehrere Versuche, die Gesetzgebung zur Krankenversicherung zu reformieren. Der 1962 von Gesundheitsminister Veldkamp eingereichte Gesetzesentwurf enthält nach Einschätzung des Verbands der niederländischen Krankenversicherer kaum Neuerungen. In erster Linie habe der Vorstoß darauf abgezielt, die von den deutschen Besatzern geschaffenen Strukturen mit niederländischem Recht in Einklang zu bringen.

Seitdem das Ziekenfonds-Gesetz 1964 in Kraft getreten ist, ist der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung wie folgt geregelt:

  • Bis zu einer bestimmten Einkommensgrenze sind Arbeitnehmer und Selbstständige Pflichtmitglieder im Ziekenfonds.
  • Personen über 65 Jahren dürfen sich freiwillig dem Ziekenfonds anschließen, wenn ihr Einkommen eine bestimmte Obergrenze nicht überschreitet.

An dieser Mitgliederstruktur hat sich im Laufe der Jahre wenig geändert, auch wenn die Einkommensobergrenze je nach Kassenlage angepasst wurde. Mit der Basisversicherung im kommenden Jahr werden die Ziekenfonds und die privaten Krankenversicherungen in ihrer derzeitigen Form aufgelöst und durch eine privatwirtschaftlich geprägte Pflichtversicherung ersetzt.

Autorin: Anna Sleegers
Erstellt: Juni 2005