XVI. Mutige Diskussion und schleichende Umsetzung

Als Tiger gesprungen und als Bettvorleger gelandet – auf diese respektlose Formel lässt sich die niederländische Reformdiskussion für das Gesundheitswesen der vergangenen Jahrzehnte bringen. Zwar werden neue Lösungsansätze oftmals früher diskutiert als in Deutschland. Bei der Umsetzung stellen sich den Gesundheitspolitikern jedoch Widerstände entgegen, die dem Reformwillen des deutschen Gesundheitswesens in nichts nachstehen.

Die Ursache für beides ist in den starken gesellschaftlichen Gegensätzen der Niederlande zu suchen: Ausgeprägt konfessionelle Strömungen mit teilweise fundamentalistischen Tendenzen stehen einer liberal-pragmatischen Kaufmannstradition unversöhnlich gegenüber. Dieser Widerspruch heizt immer wieder die gesellschaftliche Diskussion an, verhindert dann aber auch die Umsetzung neuer Ideen, weil die Vertreter beider Strömungen Wähler sind.

Gleichzeitig verdankt das niederländische Gesundheitswesen seine im europäischen Vergleich gute Infrastruktur und Ausstattung beiden gesellschaftlichen Strömungen. Ein Blick in die Geschichte zeigt, dass die frühen Vorläufer des Sozial- und Versorgungsstaats sowohl religiöse als auch auf kaufmännische Wurzeln haben:

  • Die ersten Krankenhäuser und Altenheime als Stiftungen – religiöse Wohltäter wollten sich auf diese Weise ihren Platz im Himmelreich sichern.
  • Die ersten Krankenversicherungen entstanden innerhalb der Kaufmannsgilden, deren Mitglieder sich und ihre Familien gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit und Arbeitsunfähigkeit absichern wollten.

Die Sozialisten spielten dagegen beim Aufbau des niederländischen Gesundheitssystems eine untergeordnete Rolle, ähnlich wie in Deutschland, wo unter Bismarck die „Revolution von oben“ den Arbeitern soziale Zugeständnisse machte, um den sozialen Frieden zu sichern und so das Erstarken der Arbeiterbewegung verzögerte.

Das Wechselspiel zwischen liberalen und religiösen Kräften prägt auch das beginnende 20. Jahrhundert. Der calvinistische Sozialpolitiker Abraham Kuyper will das Bismarcksche Prinzip einer Pflichtversicherung für Arbeiter aufgreifen und in den Niederlanden etablieren. Mit diesem Reformvorhaben scheitert er jedoch am Widerstand der Liberalen. Stattdessen entwickelt sich der private Versicherungsmarkt weiter.

Erst unter der deutschen Besatzung wird die Pflichtversicherung nach bismarckschem Zuschnitt eingeführt und damit der blühende Wirtschaftszweig der privaten Krankenversicherung für Jahrzehnte geschwächt. Diese Strukturen leben auch nach dem zweiten Weltkrieg weiter, werden allerdings erst Mitte der 1960er Jahre durch niederländisches Gesetz kodifiziert.

Die in Deutschland bis heute fortbestehende Aufteilung der Beitragsbelastung für die gesetzliche Krankenversicherung zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber wird Ende der 1960er Jahr aufgeweicht, als eine zweite, nur vom Arbeitnehmer und aus dem Staatssäckel getragene Pflichtversicherung eingeführt wird. Die so genannte AWBZ-Versicherung ist zunächst für die Absicherung spezieller Krankheiten mit besonders hohen Behandlungskosten sowie für Aufenthalte in Pflegeheimen gedacht.

Im Zuge der unter den diversen Regierungen Lubbers geführten Reformdiskussion der 1980er und 1990er Jahre kommt erstmals die Idee einer auf einheitlichen Kopfpauschalen begründeten Basisversicherung auf, von der man sich eine Linderung der Finanznot der gesetzlichen Kassen erhofft. Um sie zu realisieren, werden immer mehr Leistungen von der herkömmlichen Krankenversicherung in die AWBZ-Versicherung geschoben, was die Arbeitgeber finanziell entlastet. Trotzdem wird die Idee einer Basisversicherung nicht umgesetzt – das Modell scheitert am gesellschaftlichen Widerstand und an der schwachen Finanzierung der AWBZ-Kasse.

Mit dem im Juni 2005 verabschiedeten Gesetz zur Einführung einer Basisversicherung dürfte für das niederländische Gesundheitssystem ein neues Zeitalter anbrechen. Aller gesellschaftlichen Widerstände und der Proteste von Ärzten und Pflegepersonal zum Trotz sieht es so aus, als ob aus dem vor mehr als 15 Jahren erstmals projektierten Finanzierungsmodell Wirklichkeit werden könnte.

Autorin: Anna Sleegers
Erstellt: Juni 2005