IX. Pragmatismus von der Wiege bis zur Bahre

Der sprichwörtliche Pragmatismus der Niederländer bei der Ausgestaltung des Gesundheitswesens kommt von der Wiege bis zur Bahre zum Ausdruck. Während der Verlauf von Schwangerschaften in Deutschland in der Regel von niedergelassenen Fachärzten für Gynäkologie und Geburtshilfe kontrolliert wird, wenden sich niederländische Frauen in der Regel an ihren Hausarzt und an eine Hebamme, wenn sich Nachwuchs ankündigt.

Sofern die Schwangerschaft komplikationsfrei verläuft, übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten für eine einzige Ultraschall-Aufnahme des Ungeborenen. In Deutschland übernehmen die gesetzlichen Kassen derzeit die Kosten für drei Ultraschalluntersuchungen.

Die ausgesprochen starke Stellung der Hebamme im niederländischen Gesundheitssystem hat zur Folge, dass in den Niederlanden viel mehr Hausgeburten stattfinden als in anderen Ländern Europas. Traditionell wird die Geburt als natürlicher Vorgang betrachtet, der lieber „gezellig thuis“, also in der gemütlichen Umgebung des eigenen Heims stattfinden sollte, als in der sterilen Atmosphäre eines Krankenhauses. Dieser Umstand wird noch dadurch unterstützt, dass Frauen, die lieber im Krankenhaus gebären wollen, eine Eigenleistung von derzeit etwa 70 Euro bezahlen müssen.

Nach Angaben des niederländischen Hebammenverbands, der Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen (KNOV), kommt derzeit etwa ein Drittel aller Kinder außerhalb der Klinik zur Welt. In Deutschland werden dagegen lediglich 1,5 bis zwei Prozent aller Kinder im Elternhaus oder in einem von Hebammen geführten Geburtshaus geboren.

Allerdings ist die Säuglingssterblichkeit in den Niederlanden auch etwas höher als in Deutschland, worin Kritiker eine Folge der geringeren medizinischen Betreuung der Schwangeren sehen. Nach Eurostat-Angaben starben im Jahr 2001 statistisch gesehen 5,4 von 1000 lebend geborenen Babies, in Deutschland waren es 4,3.

Die Ursachen für diese Differenz können jedoch vielfältig sein. Möglicherweise verbirgt sich dahinter auch eine Folge der in Deutschland viel intensiver betriebenen pränatalen Diagnostik. Nach Angaben von Beratungsstellen entscheiden sich heute neun von zehn Frauen in Deutschland für einen Schwangerschaftsabbruch, wenn sich herausstellt, dass das Kind Träger des Down-Syndroms ist. Bei anderen genetischen Abweichungen, mit denen das Kind nicht überlebensfähig ist, dürfte die Abbruchrate noch wesentlich höher liegen. Da die Ziekenfonds-Versicherung bei einer normal verlaufenden Schwangerschaft lediglich eine Ultraschall-Untersuchung abdeckt, werden derartige genetische Abweichungen oftmals erst nach der Geburt festgestellt. Ist der Defekt jedoch so schwerwiegend, dass das Kind wenige Stunden nach der Geburt verstirbt, erhöht das die Rate der Säuglingssterblichkeit, unabhängig von der Frage wie gut die Überlebenschancen eines gesunden Kindes gewesen wären. Empirische Untersuchungen zu diesem Themengebiet liegen bislang jedoch nicht vor.

Nicht nur der erste Lebensabschnitt wird von der niederländischen Gesundheitspolitik weitaus nüchterner betrachtet als von der deutschen, sondern auch der letzte. In den Jahren 2000 und 2001 passierte das neue Euthanasiegesetz die zweite und erste Kammer. Es gilt europaweit als das am weitesten gehende Gesetzeswerk zu diesem heiklen Thema. Verlangt ein unheilbar kranker Patient nach Sterbehilfe, kann der Arzt dieser Bitte seither nachkommen, ohne sich strafbar zu machen, vorausgesetzt dass er dieses Vorhaben bei der Staatsanwaltschaft anmeldet. Bereits in den 1990er Jahren war der Gesetzesvorlage eine kontroverse Debatte vorangegangen, in der wie so oft in den Niederlanden die Ansichten der religiösen Gruppierungen mit denen der liberalen Traditionalisten kollidierten. Nach Angaben des NRC Handelsblads brach vor der Abstimmung in der Poststelle der ersten Kammer die Personalnot aus, weil Zehntausende Pro- und Contra-Zuschriften eingegangen waren.

Es ist davon auszugehen, dass es in den Niederlanden bereits vor der Gesetzesänderung – wie wahrscheinlich überall in Europa - Fälle gab, in denen Sterbehilfe von Ärzten geduldet, oder sogar praktiziert wurde, ohne dass es zu einer rechtlichen Verfolgung kam. Die Neuregelung verschaffte den Ärzten Rechtssicherheit, die zu solchen Handlungen bereit sind. In Fällen, in denen unheilbar kranke Patienten nicht mehr in der Lage sind, zu artikulieren, ob sie Sterbehilfe wünschen, dürfte sich die Situation heute ähnlich darstellen. In der Presse wurde Anfang 2005 heftig diskutiert, ob das Gesetz um Regelungen erweitert werden solle, die Euthanasie bei unheilbar kranken oder schwerbehinderten Neugeborenen ermöglicht.

Organtransplantationen

Der Umgang mit Organspenden ist in den Niederlanden grundsätzlich ähnlich geregelt wie in Deutschland. Während potenziellen Spendern in Deutschland jedoch empfohlen wird, einen Organspendeausweis bei sich zu tragen, wird in den Niederlanden ein zentrales Spenderegister geführt. Dort können sich Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren registrieren lassen, falls sie bereit sind, im Todesfalle Organe zu spenden. Ärzte, die mit potenziellen Spendern zu tun haben, sind gesetzlich dazu verpflichtet, mit dem Spenderregister Kontakt aufzunehmen. Auf diese Weise soll ein illegaler Handel mit Organen verhindert werden.

Bei Jugendlichen unter 16 Jahren, die sich zu Lebzeiten als Spender registrieren lassen haben oder aber keine Angaben darüber gemacht haben, ob sie Organe spenden wollen, liegt die Entscheidung bei den direkten Angehörigen. Hat der Jugendliche den Wunsch formuliert, dass er keine Organe spenden will, ist eine Organentnahme zu Transplantationszwecken auch dann nicht rechtmäßig, wenn die Eltern es ausdrücklich wünschen.

Nach Angaben des nationalen Instituts zur Gesundheitsförderung (NIGZ) haben sich mehr als 4,5 Millionen Niederländer im zentralen Spenderregister speichern lassen, davon jedoch etwa ein Drittel mit dem ausdrücklichen Wunsch, keine Organe zu spenden. Trotz dieser geringen Beteiligung sei die Organspende in weiten Teilen der niederländischen Gesellschaft akzeptiert.

Nichts desto weniger dürften die Meinungen über Organtransplantationen in den Niederlanden stärker auseinander gehen als in Deutschland. Zwar sind die streng religiösen Gruppierungen auch in den Niederlanden eine kleine Minderheit, doch unter ihnen befinden sich Glaubensgemeinschaften, die selbst Impfungen und Blutspenden ablehnen, weil sie Krankheit und Tod als Ausdruck göttlicher Vorbestimmung verstehen. Es ist unwahrscheinlich, dass in diesen Kreisen ein entsprechendes Gesetz auf positive Resonanz gestoßen wäre.

Da es in den Niederlanden – ähnlich wie in Deutschland – weniger Spender als Patienten gibt, die auf ein Spenderorgan warten, setzen sich viele Transplantationsmediziner und Patientenvereinigungen dafür ein, die Spendebereitschaft durch Gesetzesänderungen zu erhöhen. Die Politik scheiterte bereits mit mehreren Vorstößen, die darauf abzielten, die Zustimmungspflicht abzuschaffen und stattdessen nur die ausdrückliche Weigerung, Organe zu spenden, zu registrieren.

Zuletzt brachte Gesundheitsminister Hoogervorst Anfang 2005 einen entsprechenden Gesetzesentwurf ein. Statt im Zweifelsfall keine Organverpflanzung zuzulassen, sollte die Entscheidung in unklaren Fällen künftig für die Organspende fallen. Wer partout nicht will, dass seine Organe nach seinem Tod verpflanzt werden, sollte nach den Plänen des Ministers zu Lebzeiten eine entsprechende Erklärung abgeben.

Auf diese Weise hoffte Hoogervorst, das Missverhältnis zwischen potenziellen Organempfängern und Spendern reduzieren zu können. Experten zweifeln jedoch am Erfolg einer solchen Regelung. Das NIGZ kritisierte, dass die Umkehrung des bisherigen Systems nur zwei Wahlmöglichkeiten lasse: Spender oder Nicht-Spender. Auf diese Weise würden die Interessen der Angehörigen in den Hintergrund gerückt, was für viele Menschen ein unerfreulicher Gedanke sei. Da ein entsprechendes Gesetz voraussetzt, dass alle Niederländer schriftlich über die Neuregelung informiert und dazu aufgefordert würden, für sich selbst eine Entscheidung zu fällen, befürchtet das NIGZ in einer öffentlichen Stellungnahme aus dem Jahr 2004 eine kontraproduktive Wirkung:

Es bleibt zwar bei einem Spenderregister, aber lediglich für Personen, die keine Spender sein wollen. Das ist nicht nur eine teure Operation, sondern kann auch genau das Gegenteil des erwünschten Effekts provozieren: Eine Flut von Registrierungen von Nicht-Spendern.

Da es vielen Menschen schwer fällt, sich mit dem eigenen Tod auseinanderzusetzen, befürchteten Gegner des Gesetzentwurfs, dass Zweifelnde „zur Vorsicht“ lieber die Organentnahme verweigern. Verbleibe die Entscheidung über die Organentnahme bei den Hinterbliebenen, bestehe dagegen immer noch die Chance, dass die Angehörigen ihre Zustimmung geben, weil die Zauderer zu Lebzeiten keine eindeutige Aussage über ihren Willen gemacht haben.

Die Zahlen aus Ländern, in denen vergleichbare Gesetze bereits in Kraft getreten sind, sprechen allerdings eine andere Sprache. Laut einer Studie des Niederländischen Instituts für Studien zur Gesundheitsversorgung (Nivel) aus dem Jahr 2003 kommen in Österreich, Spanien und Belgien auf 1000 Einwohner jeweils mehr als 20 Organspender. In allen drei Ländern muss man sich registrieren lassen, um eine Organentnahme zu Transplantationszwecken zu verhindern. In den Niederlanden und Deutschland, wo das umgekehrte Prinzip gilt, kommen auf 1000 Einwohner dagegen lediglich 13 Spender.

Letztlich scheiterte der Gesetzentwurf des VVD-Ministers jedoch ohnehin nicht an pragmatischen Gegenargumenten, sondern an der fehlenden Unterstützung des Koalitionspartners CDA, der möglicherweise um die Stimmen seiner religiösen Wähler fürchtete.

Autorin: Anna Sleegers
Erstellt: Juni 2005