IV. Aus ZFW wird ZVW

Seit dem 1. Januar 2006 ist für die 16 Millionen Niederländer gesundheitspolitisch ein neues Zeitalter angebrochen. Und das wegen nur einem einzigen Buchstaben: Aus ZFW wurde ZVW.

Verständlicher ausgedrückt: Das seit den 60er Jahren ständig modifizierte Ziektekostenwet (ZFW) wurde durch das Zorgverzekeringswet (ZVW) abgelöst. Das hochkomplexe niederländische Krankenversicherungssystem wurde mit diesem neuen Gesetzestext finanziell und strukturell auf völlig neue Füße gestellt. Niederländische Medien bezeichnen Gesundheitsminister Hans Hoogervorst nicht ganz zu unrecht als „Architekten der Reform“. Seinem unbedingten Willen zur Reform ist die Durchsetzung dieser Maßnahmen zu verdanken.

Vereinheitlichung des Versicherungsmarktes

Das wichtigste Kernelement der niederländischen Reform ist die Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung. Jeder Niederländer muss also künftig bei einer Versicherung seiner Wahl eine so genannte „basisverzekering“ (Basisversicherung) abschließen, die die medizinische Grundversorgung (Arztbesuche, kurze Krankenhausaufenthalte, Arzneimittel, usw.) gewährleistet. Welche Leistungen die Versicherungsunternehmen in den Katalog der Basisversicherung aufnehmen müssen, wird jährlich von Politikern und Experten aus dem Gesundheitssektor festgelegt. Jede Krankenversicherung ist dazu verpflichtet, einen solchen Standardtarif anzubieten. Außerdem können Versicherte auf Grund ihres Alters, Geschlechts, Krankheitsrisikos oder sonst eines Kriteriums nicht mehr abgelehnt werden. Es besteht ein so genannter „Kontrahierungszwang“ für alle Versicherungsunternehmen.   

Um aber die gesetzlichen Krankenkassen nicht zu benachteiligen und um die Grundlage für einen echten Wettbewerb zu legen, einigten sich die „Väter der Gesundheitsreform“ auf einen weiteren zentralen Schritt: Der niederländische Versicherungsmarkt wurde schlicht und ergreifend vereinheitlicht. Die Unterscheidung zwischen den ehemals öffentlichen Krankenkassen und den privaten Versicherungsträgern entfiel. Jede Versicherung wird in Zukunft der Regulierung und Einflussnahme von staatlicher Seite durch Festlegung auf einen einheitlichen Leistungskatalog beim Basistarif oder durch die Steuerung der Finanzströme unterliegen. Gleichzeitig erhält aber auch jede Versicherung das Recht, Gewinne zu erzielen und Zusatzversicherungen anzubieten.

In der Abbildung zeigt sich ganz deutlich, dass es nicht das zentrale Ziel der Gesundheitsreform war, sowohl die kurative Akutversorgung (ZFW) als auch die Langzeitversorgung (AWBZ) neu zu strukturieren. Es ging den niederländischen Politikern und Wissenschaftlern bei den am 1. Januar 2006 in Kraft getretenen Maßnahmen in erster Linie um die Vereinheitlichung der zweiten Säule im niederländischen Gesundheitswesen.

Pauschale und einkommensabhängige Beiträge sollen die Kosten decken

Die dritte zentrale Reformmaßnahme ist eine Umstrukturierung des Finanzierungsmodells für das Gesundheitswesen. Zwar berechnen sich die Beitragszahlungen der Versicherten zwar, wie seit den 90er Jahren bei den ZFW-Versicherten bereits üblich, aus einer einkommensabhängigen und einkommensunabhängigen Komponente. Mit dem 1. Januar 2006 hat sich das Verhältnis dieser beiden Elemente jedoch deutlich verändert. Einkommensabhängige Beiträge und einkommensunabhängige Pauschalen sollen nun jeweils zur Hälfte die Ausgaben der Versicherer abdecken. Vor der Reform trug die einkommensunabhängige Komponente lediglich zu zehn bis 15 Prozent zur Deckung der Ausgaben bei.

Die einkommensabhängigen Beiträge orientieren sich jeweils an der Einkommensart des Versicherten. So müssen Arbeitnehmer oder Bezieher von staatlicher Rente 6,5% der Einkünfte zur Finanzierung des Gesundheitswesens abführen. Bei Einkommen aus selbstständiger Arbeit und Kapitalvermögen wird hingegen nur ein Satz von 4,4% zu Grund gelegt. Die Sätze werden jährlich vom Gesundheitsministerium festgelegt und bei Arbeitnehmern direkt vom Arbeitgeber an eine allgemeine Kasse gezahlt.         

Egal ob selbstständiger Unternehmer oder Arbeitnehmer – Maximal wird ein Einkommen bis zu einer Höhe von derzeit 30.015 Euro bei der Berechnung des einkommensabhängigen Beitrags zu Grunde gelegt. Alle Einkünfte, die darüber hinaus erzielt werden, sind beitragsfrei. Damit ist der maximale einkommensabhängige Beitrag zur Krankenversicherung bei einem Arbeitnehmer auf 1950 Euro und bei einem Selbstständigen auf 1320 Euro begrenzt. Verfügen Versicherte über mehrere Einkommensarten, die unterschiedlich belastet sind (z.B. eine staatliche Rente und Kapitalvermögen), wird zuerst die Einkommensart mit dem höheren Beitragssatz berechnet und erst danach wird auch die Einkommensart mit dem niedrigeren Satz zu Grunde gelegt. Allerdings ist der Höchstsatz auch in diesen Fällen auf maximal 1950 Euro begrenzt.

Kopfpauschale als wichtiges Wettbewerbselement

Die Erhöhung des Anteils der einkommensunabhängigen Pauschale an der Finanzierung des Gesundheitswesens soll ein entscheidender Schritt in Richtung „mehr Wettbewerb“ sein. Denn in der Frage der Höhe der Pauschale, die die Versicherten monatlich für ihre gesundheitliche Versorgung erbringen sollen, unterliegen die Versicherungsunternehmen keiner staatlichen Regulierung, sondern entscheiden selbstständig. Für das gesamte Jahr 2006 lag die einkommensunabhängige Pauschale bei durchschnittlich 1050 Euro, die ausnahmslos jeder Versicherte über 18 Jahren zu zahlen hatte. Im Gegensatz zu den einkommensabhängigen Beiträgen fließt diese Summe direkt an das jeweilige Versicherungsunternehmen.

Liegt das jährliche Bruttoeinkommen unterhalb einer bestimmten Grenze erhalten die Versicherten einen staatlichen Gesundheitszuschuss. Alleinstehende Personen sind unterhalb eines Einkommens von 25.068 Euro anspruchsberechtigt, bei so genannten Bedarfsgemeinschaften (d.h. Eheleute, Partner in einer eingetragenen Lebensgemeinschaft) liegt die Grenze bei 40.120 Euro. Je niedriger das Einkommen, desto höher der Zuschuss. Allerdings erstattet der niederländische Staat mit diesen Transferleistungen immer nur einen Teil der einkommensunabhängigen Pauschale. So erhält ein Alleinstehender im Jahr 2006 maximal 403 Euro als Gesundheitszuschuss. Den Rest muss er aus eigener Kraft aufbringen. Ähnlich verhält es sich bei den Bedarfsgemeinschaften. Nach derzeitigem Stand haben fast 60% aller Versicherten einen Anspruch auf den Gesundheitszuschuss. Insgesamt wendet der niederländische Staat fast 2 Mrd. Euro für diese soziale Transferleistung auf.   

Bei der Auszahlung des Gesundheitszuschusses hat sich der niederländische Gesetzgeber für eine äußerst unbürokratische Lösung entschieden. Vom Finanzamt erhalten der oder die Zuschussberechtigten einen Brief, in dem ihnen mitgeteilt wird, dass sie einen Anspruch auf Unterstützung haben. Dem Schreiben liegt ein Formular bei, das nur noch unterschrieben und an die Behörde zurückgeschickt werden muss. Ist das geschehen, zahlt das Amt den festgelegten Zuschuss monatlich an den Versicherten aus. Im Optimalfall nutzt der es dann, um damit auch wirklich einen Teil der monatlich zu zahlende Gesundheitspauschale zu tilgen. Kontrolliert wird das allerdings – wenn überhaupt – nur stichprobenartig. Kritiker werfen diesem System deshalb auch vor, dass es zu leicht zu missbrauchen sei.

Finanzströme im neuen System

Der Staat übernimmt mit seinen Steuermitteln neben der Unterstützung von finanziell schwachen Versicherten aber noch eine weitere wichtige Aufgabe: Die Versicherung der Kinder und Jugendlichen unter 18 Jahren ohne eigenes Einkommen. Auch das kostet den Staat jährlich fast 2 Mrd. Euro, die er an die „Allgemeine Kasse“ überweist.

Diese „Allgemeine Kasse“ hat im reformierten Krankenversicherungssystem eine zentrale Funktion. In diesem zentralen Fonds werden die einkommensabhängigen Beiträge, die von Arbeitgebern, Finanzämtern, Renten- und Sozialversicherungsträgern und dem Staat (für Versicherung der Kinder) abgeführt werden müssen, gesammelt und verteilt. Die Zuweisung der Finanzmittel an die einzelnen Krankenversicherungen erfolgt „risikoadjustiert“. Das bedeutet, wenn eine Krankenkasse viele „schlechte Risiken“ (also teure Patienten) als Kunden hat, erhalten sie auch dementsprechend mehr Gelder aus der „Allgemeinen Kasse“. Das hat den erfreulichen Effekt, dass sich auch vermeintlich „schlechte Risiken“ für die Krankenversicherungen lohnen können.

Mehr Wahlmöglichkeiten für die Versicherten

Die Reformierung des Krankenversicherungssystems beinhaltet noch eine weitere bedeutsame Komponente. Für die Versicherten eröffnen sich seit dem 1. Januar 2006 wesentlich mehr Möglichkeiten bei der Wahl ihrer Krankenkasse. Zwar ist der Leistungskatalog für die Basisversicherung weiterhin standardisiert, aber die Versicherungsunternehmen können ihren potentiellen Kunden unterschiedliche Tarife anbieten. Diese haben dann beispielsweise die Wahl zwischen Policen mit Sachleistungs- oder Kostenerstattungsprinzip oder mit freiwilligen Selbstbehalten bis zu 500 Euro. Lukrativ – weil günstiger – sind auch Tarife, in denen der Versicherte nur bestimmte, vom Versicherungsunternehmen ausgewählte, Leistungserbringer (Ärzte, Apotheken usw.) nutzen darf. Auch von der Möglichkeit zum Abschluss von Gruppentarifen haben viele Versicherte bereits im ersten Jahr der Reform profitiert. (siehe auch Kapitel „Erste Auswirkungen der Reform“)       

Mit dieser größeren Gestaltungsmöglichkeit bei den Tarifen haben die Initiatoren der Gesundheitsreform neben der Höhe der einkommensunabhängigen Pauschale einen weiteren Wettbewerbsparameter eingeführt. Ein guter Versicherer muss also nicht zwangsläufig auch der günstigste sein. Ob der damit anvisierte Wettbewerb unter den niederländischen Versicherungsunternehmen und die damit verbundene Erschließung von Wirtschaftlichkeitspotentialen dadurch wirklich forciert werden, hängt ganz erheblich vom Wissens- und Informationsstand der Bürger. Sie müssen bereit sein, den Schritt zu mehr Eigenverantwortung für ihre Gesundheit mit zu gehen. Denn nur wer, sich durch den vermeintlichen Tarifdschungel kämpft, kann am Ende von dem größeren Angebot auch profitieren.     

Die wichtigsten Veränderungen im niederländischen Gesundheitswesen nach dem 1. Januar 2006 sind in diesem Abschnitt skizziert worden. Das anschließende Kapitel „Der Weg der Reform“ soll überblicksartig zeigen, wie sich der politische Entscheidungsprozess und die stufenweise Einführung der Reform seit der Bildung der rechts-liberalen Koalition im Herbst 2003 vollzogen haben.

Autor: Tim Terhorst
Erstellt: Oktober 2006