III. Das ZFW, seine Probleme und Reformversuche

Wie im vorangestellten Abschnitt gezeigt, war die niederländische Struktur in der kurativen Akutmedizin bis Ende 2005 mit dem deutschen Krankenversicherungssystem vergleichbar. Neben den gesetzlichen Krankenkassen, deren Funktionsfähigkeit und Arbeitsweise Mitte der 60er Jahre im Ziekenfondswet (ZFW) festgeschrieben wurde, existierte eine beträchtliche Anzahl von privaten Versicherungsunternehmen, die niederländische Arbeitnehmer und Selbstständige oberhalb einer festgelegten Einkommensgrenze aufnehmen konnten. Ursache für diese Ähnlichkeit ist die Einführung der sozialen Pflichtversicherung durch die deutschen Besatzer während des zweiten Weltkrieges. Es ist deshalb nicht verwunderlich, dass beide Nachbarländer seit den 70er Jahren auch mit ähnlichen Systemschwierigkeiten konfrontiert waren bzw. sind.

Wirtschaftsaufschwung und Wohlstandsgewinn der „goldenen“ 50er und 60er Jahre führte auch in den Niederlanden zu einem massiven Ausbau der sozialen Leistungen, die durch den Wohlfahrtsstaat abgesichert wurden. Dieser Trend machte natürlich auch vor den gesetzlichen Krankenpflichtversicherungen nicht halt. Im Glauben an das endlose Wachstum wurde der standardisierte Leistungskatalog und auch der Versichertenkreis, der unter das ZFW fiel, stetig erweitert.

Grenzen des Wachstums und des Wohlstandsgewinns wurden erstmals Mitte der 70er Jahre deutlich. Der Ölpreisschock traf das Königreich der Niederlande und seine Bürger auf Grund seiner wirtschaftlichen Struktur ganz besonders hart. Die wirtschaftliche Entwicklung stagnierte, die Arbeitslosigkeit stieg und der üppig ausstaffierte Wohlfahrtsstaat geriet unter enormen ökonomischen Druck. Zusätzlich wehrten sich immer mehr liberale Stimmen gegen den starken staatlichen Einfluss in sämtliche Lebensbereiche. Konsequenz aus diesen wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Trends war eine erste Reformwelle, die in vielen Systemen der sozialen Sicherung Umstrukturierungen auslöste. Das Gesundheitssystem war eines der wenigen Felder, die von dieser Bewegung kaum betroffen war. Das ZFW (und auch das AWBZ) überstanden die 70er Jahre nahezu unverändert.

Das änderte sich erst mit einer etwas andersartigen Reformwelle in den 80er und 90er Jahren. Schwindende Einnahmen und stetig steigende Ausgaben setzte das niederländische Gesundheitssystem zwar unzweifelhaft weiter unter Druck. Aber Reformmotor war in erster Linie ein ideologischer Ansatz, der aus dem angelsächsischen Raum in die Niederlande „rüberschwappte“. „Die Rolle des Staates wurde in Frage gestellt. Es ging nicht nur um Kürzungen öffentlicher Ausgaben, sondern auch im die Notwendigkeit zur Reduzierung von Bürokratie und zur Rationalisierung staatlichen Handelns. Angestrebt wurde eine Verlagerung der Verantwortung weg von der Regierung zu privaten Organisationen und Konsumenten“, schreibt der Gesundheitsökonom Stefan Greß. Diese Denkrichtung stieß auf politischer und gesellschaftlicher Ebene in den Niederlanden auf einen großen Rückhalt. So war beispielsweise der damalige Ministerpräsident Ruud Lubbers (1982 – 1994) vor seiner politischen Karriere als Unternehmer tätig und überzeugte Anhänger der angebotsorientierten Reformkonzepte aus dem angelsächsischen Raum.

Die „Dekker-Kommission“ und ihre Vorschläge

Als Folge dieser Diskussion setzte die niederländische Regierung 1989 eine Expertenkommission ein, die Vorschläge zur grundlegenden Umgestaltung des Gesundheitssystems erarbeiten sollte. Das Gremium trug den Namen „Dekker-Kommission“, benannt nach seinem Vorsitzenden Wisse Dekker, einem ehemaligen Philipps-Vorstand. Ob Arbeitgeber, Krankenversicherungen, Ärzte oder Patienten – alle relevanten Akteure des Gesundheitswesens entsandten ihre Experten an den Kommissionstisch und waren somit direkt an den Planungen beteiligt.

Zielvorgabe für das Gremium war der strukturelle Umbau des niederländischen Gesundheitssystems, das wirkungsvolle Mechanismen zur dringend benötigten Kostendämpfung einführen gleichzeitig aber auch den sozialen Charakter der Gesundheitsversorgung nicht aus den Augen verlieren sollte.  Zunächst machte die Dekker-Kommission eine Bestandaufnahme und formulierte drei wesentliche Kernprobleme des Systems:

  1.  Durch die Trennung in Langzeitversorgung (AWBZ) und Akutversorgung (ZFW) ist eine komplexe Finanzierungsstruktur entstanden.
  2. Unterteilung in öffentliche und private Krankenversicherungen ist wenig Ziel führend. Die öffentlichen Krankenkassen unterliegen keinen Anreizen zum wirtschaftlichen Handeln und die privaten Krankenkassen sind vornehmlich darauf ausgerichtet „gute Risiken“ für sich zu akquirieren.
  3. Die staatliche Steuerung mit dem Ziel der Kostendämpfung ist ineffektiv und in vielen Fällen sogar kontraproduktiv.

Nur ein halbes Jahr nach der Aufnahme der Arbeit präsentierte die Dekker-Kommission einen weit reichenden Maßnahmenkatalog, der das niederländische Gesundheitssystem auf eine völlig neue Grundlage stellen sollte. Kernelement war die Abschaffung bzw. Neuformulierung des ZFW und die damit verbundene Auflösung der Unterscheidung zwischen öffentlichen und privaten Krankenversicherungen. Ungefähr drei Viertel der nationalen Gesundheitsversorgung sollten durch eine landesweit einheitliche, einkommensabhängige Prämie finanziert werden. Die verbleibenden 25% sollten, laut Kommissions-Papier, durch eine Pauschale aufgebracht werden, den jede Krankenkasse selber festlegen konnte. Der daraus entstehende Wettbewerb sollte verborgene Wirtschaftlichkeitspotentiale bei den Versicherungsanbietern freilegen.

Um Wettbewerbsnachteile für Versicherungen mit mehrheitlich „schlechten Risiken“ zu vermeiden, schlug die Kommission vor, die Finanzierung und Budgetierung der Krankenkassen über risikoabhängige Kopfpauschalen vorzunehmen.

Damit ein Wettbewerb nicht nur über den Preis, sondern auch über die angebotenen Leistungen in Gang kam, einigte sich die Dekker-Kommission darauf, die Grundversorgung auf 85% aller Gesundheitsleistungen zu reduzieren. Die verbleibenden 15% aus dem alten Leistungskatalog sollten entweder über separate Zusatzversicherungen abgedeckt werden können.

Als logischer Schritt, um zu mehr Wettbewerb unter den Krankenkassen zu kommen, war es zunächst nötig, die bestehenden regionalen Monopole der Versicherungen aufzuheben, damit die Versicherten über eine größtmögliche Freiheit bei der Wahl ihrer Krankenversicherung verfügen würden. Alle Maßnahmen sollten nicht in einem Schritt umgesetzt, sondern nach und nach implementiert werden.

In den ersten Stellungnahmen kristallisierte sich heraus, dass die Mehrheit der politischen Parteien und der Interessenverbände das vorliegende Ergebnis der Kommission als überwiegend vorteilhaft für ihre Klientel beurteilten. Ein klassisches Resultat der viel gepriesenen niederländischen Konsensdemokratie. Der Kommissionsentwurf passierte daher auch relativ schnell die Kabinetts- und Parlamentsebene – ohne aufgeschnürt oder zerredet zu werden.

Der große Wurf misslingt

Trotzdem scheiterte das ambitionierte Projekt zur Reform des niederländischen Gesundheitswesens. Auslöser war die sozialdemokratische Regierungsbeteiligung nach den Wahlen 1989. Zwar befürworteten der neue Gesundheitsminister Jozef Ritzen (PvdA) den Reformplan weiterhin, rang dem christdemokratischen Koalitionspartner allerdings zwei entscheidende Änderungen ab. Der Finanzierungsanteil einer Pauschale sollte von 25% auf 15% reduziert und der Anteil der Grundversorgung auf 95% aller Gesundheitsleistungen erhöht werden. Nach Bekanntgabe dieser Veränderungen kippte der gesamtgesellschaftliche Kompromiss. Vor allem Arbeitgeberverbände und private Krankenversicherungen verschärften ihren Widerstand gegen die Reformpläne.

So blieb von der anvisierten großen Gesundheitsreform am Ende nur Stückwerk übrig. Einzelne Wettbewerbselemente haben zu Beginn der 90er Jahre Eingang in die gesundheitspolitische Arena erhalten, die von der Dekker-Kommission erarbeitet worden waren. So löste die niederländische Regierung beispielsweise 1992 die regionalen Monopole der Krankenkassen auf und ermöglichte den Bürgern damit die freie Wahl ihrer Versicherung. Außerdem orientierte sich die Zuweisung der Finanzmittel an die Krankenkassen an risikoabhängigen Budgets. Damit wurde der Nachteil, der durch die Aufnahme eines vermeintlich teuren Patienten („schlechten Risikos“) entstand, für die Versicherung merklich abgemildert.

Die „kleine Kopfpauschale“ wird eingeführt

Eingeführt wurde auch die von der Kommission vorgeschlagene, einkommensunabhängige Pauschale für die Versicherten („kleine Kopfpauschale“). Allerdings wurde ihr Anteil an der Gesamtfinanzierung des Gesundheitswesens auf 10% begrenzt. Den eigentlichen Zweck, nämlich die Forcierung des Wettbewerbs zwischen den Kassen, verfehlte die Maßnahme damit. Denn, wie in Kapitel 2 bereits angedeutet, ergaben sich bis Ende der 90er Jahre bei der Höhe der Pauschale nur marginale Unterschiede zwischen den einzelnen Krankenkassen. Ein Unterschied von rund 50 Gulden pro Jahr veranlasste nur sehr wenige Niederländer zum Wechsel ihrer Krankenversicherung.

Im Hinblick auf die 2006 in Kraft getretene Gesundheitsreform leistete die kleine Pauschale allerdings eine wichtige Vorarbeit – vor allem in psychologischer Hinsicht: Anders als in Deutschland hatten sich die niederländischen Versicherten an die Tatsache gewöhnt, einen Teil ihres jährlichen Beitrags zur Krankenversicherung über eine Pauschale zu leisten, die für alle ZFW-Versicherten – egal ob Chefarzt oder Sekretärin – gleich war.

Zieht man einen Strich unter die Reformbemühungen am Ende der 80er und zu Beginn der 90er Jahre, so wäre es ganz sicher verfehlt, von einer gescheiterten Reformpolitik im Gesundheitsbereich zu sprechen. Trotz des Scheiterns der Vorschläge der Dekker-Kommission ist es in den Niederlanden gelungen, die gesellschaftliche Bereitschaft zu Veränderungen aufzunehmen und – anders als in vielen europäischen Nachbarländern – einige innovative Wettbewerbselemente im Gesundheitswesen zu implementieren.

„Paarse Coalitie“ beschränkte sich auf Kostendämpfungspolitik

Nach 1994 ist es jedoch versäumt worden, die Wettbewerbselemente im Gesundheitswesen weiter zu entwickeln. Denn die eingeführten Regeln boten lediglich eine Ausgangsbasis. Echter Wettbewerb, durch den Wirtschaftlichkeitsreserven freigesetzt worden wären, kam auf dem Gesundheitsmarkt nicht zu Stande. Statt weiterer Reformschritte zog sich die niederländische Politik auf eine klassische Kostendämpfungspolitik zurück. Ursache war Koalitionsvertrag der „paarse coalitie“ (violette Koalition), die nach den Wahlen zur zweiten Kammer die Christdemokraten aus der Regierung verbannte. In dem Text sicherten sich die Partner PvdA, VVD, D66 gegenseitig zu, im Bereich der Gesundheitspolitik keine Maßnahmen zu forcieren, die für eine der drei Parteien schädlich sein könnte. Demzufolge wurden nur noch kleinere gesundheitspolitische Kurskorrekturen vorgenommen.    

In erster Linie bestand die politische Zielsetzung darin, die wachsende Differenz zwischen Einnahmen und Ausgaben des öffentlichen Gesundheitssystems so gering wie möglich zu halten. Nach und nach wurden somit Leistungen, wie Zahnbehandlungen oder homöopathische Arzneimittel, aus dem Katalog der öffentlichen Gesundheitsversorgung ausgegliedert und „privatisiert“. Auch an der zweiten gesundheitspolitischen Stellschraube drehten die Gesundheitspolitiker der 90er Jahre mehrmals. Die Beitragssätze sowohl für die gesundheitliche Kurzzeit- als auch für die Langzeitversorgung wurden stetig erhöht.

Neues Jahrtausend – Gesundheitswesen gerät unter Reformdruck

Nach der Jahrtausendwende erhöhte sich der Reformdruck auf alle sozialen Sicherungssysteme erneut. Das niederländische Wirtschaftswachstum ließ nach und die Zahl der Arbeitslosen und die der geringfügig Beschäftigten stiegen an. Diese ökonomische Entwicklung wirkte sich für das Gesundheitssystem gleich doppelt negativ aus: Zum einen fielen durch die steigende Arbeitslosigkeit wichtige Beitragszahlungen auf der Einnahmeseite weg. Zum anderen musste der eh schon klamme Staat diese Entwicklung durch Zuschüsse ausgleichen. Schließlich musste auch die sozial Schwachen der Gesellschaft eine ausreichende gesundheitliche Versorgung erhalten.     

Gleichzeitig entwickelte sich das niederländische Gesundheitswesen zu einem der teuersten weltweit. 2004 betrug der Anteil der Gesundheitsausgaben gemessen am niederländischen Bruttoinlandsprodukt fast 9,2%. Platz sechs im OECD-Ranking, hinter den USA, der Schweiz, Deutschland, Frankreich und Österreich. Tendenz stark steigend.

Der ehemalige Gesundheitsminister Hans Hoogervorst rechnete 2005 in einem Zeitungsinterview vor, dass der Anteil ohne deutliche Kurskorrekturen innerhalb der nächsten drei Jahrzehnte sogar auf fast 55% steigen könnte. Grund genug, um einschneidende Reformmaßnahmen einzuleiten und durchzuführen, die im nachfolgenden Kapitel dargestellt werden sollen.

Autor: Tim Terhorst
Erstellt: Oktober 2006