VII. Mögliche Schwächen der Reform

Durch die Gesundheitsreform zeigen sich schon jetzt einige erfreuliche Entwicklungen im niederländischen Gesundheitswesen. Die offensichtlich höhere Konsumentenmobilität und der dadurch forcierte Wettbewerb auf dem Krankenversicherungsmarkt ist dafür nur ein Beispiel. Allerdings wäre die Reform von Hans Hoogervorst und seinen Experten keine echte Reform, wenn sie nicht auch einige Schwachstellen aufweisen würde.  Diese rühren beinahe zwangsläufig aus der Tatsache, dass es sich auch bei dem Zorgverzekeringswet um einen klassischen Kompromiss zwischen verschiedenen politischen und gesellschaftlichen Gruppierungen handelt. Es ist zu diesem frühen Zeitpunkt sicherlich noch nicht ganz einfach, abschließend über die Schwächen der Reform zu urteilen. Dennoch ist es wichtig, einige erkennbare Mängel zu benennen – gerade im Hinblick auf den Vergleich mit Deutschland.

Mangelnde Nachhaltigkeit

Auch die Niederlande teilen das Leid vieler europäischer Industriestaaten: Sie vergreisen zusehends. Mit einer Geburtenrate von 1,75 Kindern pro Frau liegen sie zwar noch im europäischen Durchschnitt und damit weit vor Deutschland (1,3), die ja gemeinsam mit Italien und Griechenland das Schlusslicht in dieser Rangliste bilden. Trotzdem ist auch in den Niederlanden absehbar, dass in Zukunft der Anteil der älteren Menschen deutlich zunehmen wird, während der Anteil von jungen, arbeitenden Niederländern ebenso deutlich sinken wird. Es ist eine Milchmädchenrechnung, dass gerade der steigende Anteil alter Menschen die Finanzierungssysteme der sozialen Sicherung vor große Herausforderungen stellen wird – auch das neue Gesundheitssystem.  

Man kann dem niederländischen Krankenversicherungssystem sicherlich nicht vorwerfen, dass es gar nicht auf die demographischen Herausforderungen eingestellt ist. Hier lag bereits vor der Reform ein entscheidender Unterschied zu Deutschland. Denn schon das „alte“ niederländische Modell enthielt Elemente, die die Effekte der demographischen Entwicklung abmilderten. In erster Linie zählen dazu die Ende der 80er Jahre eingeführte einkommensunabhängige Pauschale und die Heranziehung aller steuerpflichtigen Einkommensarten für den Krankenkassenbeitrag. Damit wurde der alleinigen und einseitigen Belastung des „Faktors Arbeit“ vorgebeugt. Durch die Erhöhung des Anteils der einkommensunabhängigen Pauschale im Rahmen der Reforminitiative des niederländischen Gesundheitsministeriums ist dieser Effekt noch einmal verstärkt worden.

Trotzdem wird auch diese Maßnahme die steigenden Ausgaben für die medizinische Basisversicherung, die durch den wachsenden Anteil der älteren Menschen logischerweise entstehen, nur unzureichend auffangen können. Altersrückstellungen, wie z.B. bei den privaten Krankenversicherungen in Deutschland üblich, werden im niederländischen System nicht gebildet. Aus politischer Sicht ist das sicherlich verständlich, denn die Einrichtung eines solchen Kapitalstocks hätte zwangsläufig höhere Belastungen für jeden Bürger bedeutet. In der Konsequenz hätte das dann wohl massiven Widerstand innerhalb der Bevölkerung gegen die Gesundheitsreform ausgelöst und eine Implementation unmöglich gemacht. Der Teufelskreis aus der immer älter werdenden Gesellschaft und steigenden Beiträgen wird mit dem neuen ZVW sicherlich nicht nachhaltig unterbrochen, darin sind sich viele Experten einig. Die sich andeutenden Beitragserhöhungen für das Jahr 2007 (um rund 10%) mögen – zumindest zum Teil – ein Indiz dafür sein.

Steigende Kosten

Es wird also spannend sein zu beobachten, wie sich die einkommensabhängige und die einkommensunabhängige Finanzquellen der öffentlichen Krankenversicherungen in Zukunft entwickeln werden. Es ist zu vermuten, dass vor allem die einkommensunabhängige Pauschale eine immer größere Rolle bei Finanzierung des niederländischen Gesundheitswesens spielen wird. Denn, anders als die Komponente, die sich am Einkommen des Versicherten orientiert, belastet sie die Unternehmen allenfalls indirekt und richtet somit weniger Schaden für Arbeitsmarkt und Wirtschaftswachstum an.

Eine steigende Pauschale hätte allerdings einen negativen Effekt auf die Staatsfinanzen. Wie oben beschrieben haben bereits zum heutigen Zeitpunkt 60% aller Versicherten einen Anspruch auf den staatlichen Gesundheitszuschuss durch den die finanziellen Belastungen jedes einzelnen abgefedert werden sollen. Fast 2 Mrd. Euro kostet dieser soziale Ausgleich den niederländischen Haushalt jetzt schon. Erhöhen die Versicherungsunternehmen ihre Preise für die Basisversicherung steigt auch gleichzeitig die Zahl der Anspruchberechtigten. Daraus ergeben sich logischerweise beträchtliche zusätzliche Transferleistungen durch den niederländischen Staat.

Auseinandergehen der sozialen Schere

Neben den steigenden Kosten ist aber auch zu befürchten, dass sich die sozialen Unterschiede im Gesundheitswesen durch die neue Gesetzgebung vergrößern werden. Besonders in der dritten Säule des niederländischen Systems, den Zusatzversicherungen, könnte das sichtbar werden. Menschen mit höherem Einkommen können auf dem stark wachsenden Markt der zusätzlichen medizinischen Dienstleistungen in viel größerem Umfang „investieren“. Wenn dann der Leistungskatalog von staatlicher Seite weiterhin ausgedünnt und damit „privatisiert“ werden sollte, um die Kosten im Rahmen zu halten, wird die Dicke des Portemonnaies immer entscheidender für den Gesundheitszustand jedes einzelnen.

Die größere Wahlfreiheit für alle Versicherten wird vor allem von liberaler Seite als einer der größten Erfolge der niederländischen Gesundheitsreform gepriesen. Auf den ersten Blick mag das auch richtig sein. Es gibt aber auch eine Kehrseite der Medaille: Denn wer das Recht auf freie Wahl hat, muss erstmal wissen, was er wählen kann. Mehr Eigenverantwortung setzt also auch eine möglichst intensive Auseinandersetzung jedes Versicherten mit möglichen Versicherungen und den angebotenen Leistungen voraus. Niederländische Verbraucherschützer befürchten, dass schlecht ausgebildete Versicherte Probleme haben werden, den Tarifdschungel der verschiedenen Unternehmen zu durchschauen. Es bedarf keiner aufwendigen Expertisen, um festzustellen, dass jene schlecht informierten Personen mehrheitlich aus den unteren Einkommensschichten kommen. Die Gesundheitspolitik der Zukunft muss also darauf ausgerichtet sein, ein Höchstmaß an Transparenz für alle Versicherten sicher zu stellen. Ansonsten droht die Ungleichheit von Arm und Reich bei der gesundheitlichen Versorgung noch größer zu werden.

Drohende Oligopole auf dem Versicherungsmarkt

Wie im vorhergehenden Kapitel beschrieben, hat das neue Krankenversicherungsgesetz zu einer Fusionswelle auf dem niederländischen Versicherungsmarkt geführt. Nach der bisher letzten Fusion im Juni 2006 beherrschen gerade mal vier große Krankenversicherungsunternehmen 80% des gesamten Marktes. Tendenz steigend. Was vielfach als deutliches Indiz für den endlich in Gang kommenden Wettbewerb auf dem Gesundheitssektor gedeutet wird, erzeugt diese Entwicklung bei einigen Experten erste Sorgenfalten. So zeigte sich beispielsweise Lucy Kok, Abteilungsleiterin am sozialwissenschaftlichen Institut SEO der Universität Amsterdam, in einem Gespräch mit der deutschen Wochenzeitung „Die Zeit“ noch nicht vollends überzeugt, dass der angestrebte Wettbewerb wirklich funktioniert: „Bei der geringen Anzahl an Unternehmen drohen Oligopole.“ Ob es tatsächlich zu solchen Markt verzerrenden Strukturen kommt, wie wir sie in Deutschland beispielsweise vom Gas- oder Strommarkt kennen, wird sich wohl erst in den nächsten zwei bis drei Jahren erweisen.

Gesundheitsreform überhaupt EU-konform?

Ein weiteres, eher rechtliches Risiko, beinhaltet die niederländische Gesundheitsreform ebenfalls. Es ist fraglich, in wie weit die staatliche Regulierung von privaten Versicherungsunternehmen überhaupt mit dem europäischen Wettbewerbsrecht vereinbar ist. Das Verbot von risikoabhängigen Prämien oder auch die gesetzlich verankerte Akzeptanzpflicht („Kontrahierungszwang“) könnten zum Beispiel Anlass zur Klage geben. So untersagt die 3. EU-Schadensrichtlinie, laut dem deutschen Gesundheitsexperten Stefan Greß, dem Gesetzgeber eigentlich, privaten Krankenversicherungen Vorgaben etwa bei der Kalkulation von Prämien zu machen. Allein durch die Option, sich bei entsprechenden gesundheitspolitischen Fragen auf das „Allgemeinwohl“ berufen und damit die strikten Vorgaben aus Brüssel umgehen zu können, konnte die niederländische Regierung ihre Reformpläne überhaupt umsetzen. Momentan akzeptieren die privaten Versicherungsunternehmen ihre dadurch eingeschränkte Geschäftsfähigkeit und verzichten auf eine rechtliche Auseinandersetzung vor dem Europäischen Gerichtshof. Ob das aber auch in Zukunft so bleibt, ist auf keinen Fall sicher.

Eine zusätzliche Brisanz könnte in diesem Punkt entstehen, wenn sich auch ausländische Unternehmen für den privatisierten niederländischen Krankenversicherungsmarkt interessieren. Sie könnten sich ebenfalls in ihrer Geschäftsausübung eingeschränkt sehen und vor den Europäischen Gerichtshof ziehen. Schließlich gilt innerhalb der gesamten EU die Freiheit von Personen, Kapital, Waren und Dienstleistungen – auch von Gesundheitsdienstleistungen. Zwar hat die Europäische Kommission der Gesundheitsreform im Grundsatz zugestimmt, wie aber der EuGH in einem solchen Fall entscheiden würde, ist völlig offen. Und eines muss man dabei im Hinterkopf haben: Im Bereich des Gesundheitswesens haben sich die europäischen Richter in den letzten 15 Jahren immer wieder als äußerst „wettbewerbsfreundlich“ erwiesen.

Autor: Tim Terhorst
Erstellt: Oktober 2006