II. Das niederländische Gesundheitssystem im Rückblick

Die Alten und Kranken nicht sich selbst zu überlassen, hat in den Niederlanden, wie in vielen anderen mitteleuropäischen Staaten, eine lange Tradition. Aus dem christlichen Glauben heraus kümmerten sich bereits im Mittelalter wohlhabende Bürger um die schwächeren Glieder der Gesellschaft. Vor allem durch die in den Niederlanden verbreitete Lehre von Johann Calvin wurde die Oberschicht aufgerufen, die Gesellschaft an ihren Privilegien teilhaben zu lassen. So ist es zu erklären, dass in niederländischen Städten bereits im Hoch- und Spätmittelalter eine erhebliche Zahl an sozialen Einrichtungen für Kranke, Alte und Verwaiste existierte.

Das „Gouden Eeuw“ („Goldene Jahrhundert“) bescherte den Niederlanden nicht nur eine globale Vormachtstellung als führende Handelsnation, sondern auch einen enormen Wohlstandsgewinn. In den Kaufmannsgilden des 17. Jahrhunderts entstand die Idee, die Versorgung im Krankheitsfall nicht mehr dem Einzelnen zu überlassen, sondern solidarisch auf mehrere Schultern zu verteilen. Die ersten Formen von freiwilligen Krankenversicherungen entstanden. Jedes Mitglied trug mit seinem Beitrag, der sich zumeist an der Zahlungsfähigkeit jedes Einzelnen orientierte, zum Funktionieren des Systems bei. Aus dem gemeinsamen Fonds wurden dann die Kosten für medizinische Behandlungskosten finanziert.

Diese Frühformen der Versicherung erwiesen sich als äußerst nachhaltig: Sie überdauerten das Goldenen Jahrhundert und sogar das Ende des Gildewesens (Abschaffung im Jahr 1798). Auch im Zeitalter der Industrialisierung bewiesen die institutionalisierten, freiwilligen Krankenversicherungen in den Niederlanden als ihre Leistungsfähigkeit – zumindest für die gesellschaftlichen Gewinner dieser Zeit. Die schwierige Situation der „urban poor“ veranlasste im Verlauf des 19. Jahrhunderts Gewerkschaften und andere karitative Organisationen zur Einrichtung von ersten Krankenkassen.

Keine Pflichtversicherung bis 1941

Nachdem im Jahr 1904 der Versuch des liberalen Parlamentabgeordneten Abraham Kuyper, zur Einrichtung einer verpflichtenden Krankenversicherung für alle abhängig Beschäftigten, gescheitert war, organisierten die niederländischen Gewerkschaften immer mehr Arbeitnehmer in ihren Krankenkassen. Diese verfügten durch die große Zahl der Mitglieder und durch die Möglichkeit ihre Leistungsanbieter (Ärzte, Apotheker) selektiv auswählen zu können, über eine enorme Marktmacht. Als Reaktion auf die Entwicklung begannen die Ärzte wiederum in den ersten drei Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts mit der Einrichtung eigener Krankenkassen.

Bis 1940 existierten auf dem Staatsgebiet der Niederlande mehr als 600 unterschiedliche Krankenversicherungen. Der Gesundheitsökonom Stefan Greß unterscheidet dabei fünf Kategorien: „Erstens gab es Krankenkassen auf Gegenseitigkeit mit Selbstverwaltung durch die Versicherten, zweitens Krankenkassen, die durch einzelne Ärzte oder Ärztegruppen in ländlichen Regionen gegründet wurden. In die dritte Kategorie fielen Krankenkassen, die durch den nationalen Ärzteverband gegründet wurden. Darüber hinaus gab es private Krankenversicherungen und fünftens Betriebskrankenkassen.“ 1936 war mehr als ein Drittel der niederländischen Gesamtbevölkerung Mitglied einer dieser verschiedenen Krankenkassen. Eine verpflichtende Form der Versicherung für niederländische Staatsbürger gab es jedoch noch nicht – ob man sich gegen die Risiken von Krankheit absichern wollte, blieb eine freiwillige Entscheidung.

Dieser Zustand änderte sich mit der Besetzung der Niederlande durch das nationalsozialistische Deutschland (Mai 1940). Per Dekret führte die Besatzungsmacht 1941 ein Krankenversicherungssystem Bismarckscher Prägung ein. Das „Ziekenfondswet“ (Krankenkassengesetz) beinhaltete als zentrale Elemente die Einführung einer Pflichtversicherung für die unteren Einkommensgruppen und die Finanzierung durch einkommensabhängige Beiträge. Damit erhielt das niederländische Krankenversicherungswesen eine dreistufige Struktur, die dem heutigen deutschen Modell gleicht: Zum einen existierte die gesetzlich vorgeschriebene, soziale Pflichtversicherung für alle abhängig Beschäftigten und ihre Familien. Zum zweiten hatten auch Selbstständige die Möglichkeit, sich in der gesetzlichen Versicherung freiwillige zu versichern. Als drittes Element blieb die private Krankenversicherung für die übrigen Bevölkerungsteile erhalten.

Nach dem Ende der Besatzung wurden weite Teile des Krankenkassengesetzes beibehalten. Zwar hatte die niederländische Exilregierung in London ein Modell des „Nationalen Gesundheitsdienstes“ nach britischem Vorbild entwickelt, aber Arbeitnehmer und Arbeitgeber weigerten sich, ihren durch das Ziekenfondswet erweiterten Einflussbereich wieder einschränken zu lassen.

Die zwei Jahrzehnte der Nachkriegszeit waren geprägt von einem stückweisen Ausbau der Versicherungsleistungen und des versicherten Personenkreises. Immer mehr Niederländer erhielten einen Zugang zur gesetzlichen Krankenpflichtversicherung, die – in ihrer ursprünglichen Intention – eigentlich nur einen Mindestschutz für die schwächsten Glieder der Gesellschaft gewährleisten sollte.

Die 60er – Neue Wege in der Gesundheitspolitik 

Da sich die angedeutete Weiterentwicklung des Krankenversicherungssystems nur nach und nach vollzog, war die Gesetzgebung über diverse Rechtsakte (Verordnungen, Anweisungen, Gesetze) verstreut. Schon 1962 schlug der Sozial- und Gesundheitsminister Gerard Veldkamp (KVP) eine vollständige Überarbeitung und Zusammenfassung der bestehenden Gesetzgebung vor. Die Initiative mündete schließlich in der Verabschiedung eines neuen „Ziekenfondswet“ (ZFW) am 15. Oktober 1964 und seiner vollständigen Implementation im Januar 1966. Damit wurde der zunehmenden Intransparenz und Inkohärenz erfolgreich entgegen gewirkt.

Das ZFW ist bis zur Gesundheitsreform 2006 eines der wichtigsten Dokumente im Bereich der niederländischen Sozialgesetzgebung geblieben. Sein Wirkungsbereich war allerdings auf die kurative Akutversorgung beschränkt. Zu den durch das ZFW abgesicherten Leistungen zählten also die ambulante ärztliche Versorgung bei Haus- und Fachärzten, Arznei-, Heil- und Hilfmittel und die kurz- bzw. mittelfristige Versorgung im Krankenhaus. Kosten für Pflege oder langwierige Krankheiten waren darin nicht enthalten.    

Nur wenige Jahre nach der Neufassung des ZFW erweiterte die niederländische Regierung deshalb das nationale Gesundheitswesen um eine weitere zentrale Säule. Mit dem „Algemeen Wet Bijzonder Ziektekosten“ (AWBZ) hatte Minister Veldkamp eine weitere seiner Ideen realisiert. Schon kurz nach dem Beschluss zum ZFW – im Jahr 1966 – hatte er den Plan formuliert, jeden Bürger auch gegen schwerwiegende medizinische Schäden abzusichern. Die neue Versicherung sollte also Ausgaben abdecken, die durch schwere Krankheiten oder langwierige bzw. dauerhafte Behinderungen körperlicher oder geistiger Natur, entstünden.

Nach den üblichen Beratungen wurde dem Parlament schließlich ein Gesetzesvorschlag vorgelegt, der vorsah, für den Bereich der „besonderen Krankheitskosten“ eine Pflichtversicherung einzuführen, zu der jeder niederländische Bürger, egal ob Arbeitnehmer oder Selbständiger, seinen Beitrag leisten musste. Die Höhe des Beitrags sollte sich am jeweiligen Einkommen des Betreffenden orientieren. Die Idee zu einer Frühform der „Bürgerversicherung“ in einem Teilbereich des Gesundheitswesens war damit geboren. Nach den parlamentarischen Diskussionen verabschiedeten Erste und Zweite Kammer das AWBZ. So konnte es am 14. Dezember 1967 in Kraft treten.

Die Struktur des Gesundheitswesens vor der Reform

Der potentielle Zuständigkeitsbereich des AWBZ war beträchtlich. Er sollte, laut Gesetzestext, dem Zweck dienen, langwierige oder extrem teure Behandlungen zu finanzieren. So war es nicht verwunderlich, dass im Laufe der Jahrzehnte aus den Mitteln dieser Pflichtversicherung mehr und mehr Gesundheitsleistungen abgedeckt werden mussten. Immer wieder wurde das AWBZ auch als Verschiebebahnhof „missbraucht“. Leistungen, die bisher von der ersten Säule des Gesundheitswesens (ZFW) abgedeckt wurde, mussten nun aus dem Topf der „besonderen Krankheitskosten“ finanziert werden. So geschehen in den 80er Jahren mit den Kosten für die Behandlung von AIDS oder psychischen Erkrankungen.

In Deutschland ist häufig zu hören oder zu lesen, beim AWBZ handele es sich um eine „Pflegeversicherung“. Dieser Vergleich ist irreführend. Es deckt zwar auch die Leistungen für Pflege ab, sein Leistungsumfang ist aber – im Gegensatz zur Blüm’schen Pflegeversicherung – erheblich größer.    

Dadurch lässt sich auch erklären, dass im Jahr 2003 fast 41% aller Gesundheitsausgaben in den Niederlanden durch das AWBZ abgedeckt worden sind. Öffentliche und Private Krankenversicherungen im Bereich der kurativen Akutversorgung trugen im selben Jahr insgesamt 53% der niederländischen Gesundheitsausgaben. Weitere 3% wurden von der dritten Säule des Gesundheitssystems abgedeckt: Den privaten Zusatzversicherungen. Ihre Bedeutung hat insbesondere seit Beginn der 90er Jahre zugenommen, in denen der Leistungskatalog der öffentlichen Krankenpflichtversicherung ausgedünnt und Kosten für Brillen oder zahnärztliche Versorgung nach und nach „privatisiert“ wurden.

Die Art und Weise der Finanzierung des dreiteiligen niederländischen Gesundheitswesens ist je nach Säule völlig unterschiedlich. Die privaten Zusatzversicherungen werden logischerweise von jedem Versicherten selbst getragen. Auf dem Markt herrscht ziemlich freier Wettbewerb ohne größere staatliche Intervention.   

Etwas komplizierter strukturiert ist der Bereich der Langzeitversorgung (AWBZ). Zunächst gilt es festzuhalten, dass sich dieser Einheitsversicherung kein Einwohner der Niederlande entziehen kann – jeder ist anspruchsberechtigt, jeder muss aber auch seinen finanziellen Beitrag leisten. 13,25% des zu versteuernden Einkommens (Bemessungsgrundlage ist nicht allein das Erwerbseinkommen!) musste im Jahr 2004 jeder niederländische Einwohner für die Bürgerversicherung nach dem AWBZ abtreten. Versicherte ohne versteuerbares Einkommen müssen keinen Beitrag leisten. Wenn man sich vor Augen führt, dass der Beitragssatz zum AWBZ im Jahr 1990 gerade mal bei 5,4% lag und seit dem stetig zugenommen hat (siehe Abbildung „Beitragssätze“), wird klar, mit welch großen Schwierigkeiten auch das niederländische Gesundheitssystem in den letzten zwei Jahrzehnten konfrontiert war und ist.

Finanzierung der öffentlichen Krankenversicherung ZFW

Im Bereich der kurativen Akutversorgung existierte bis Ende 2005 – ähnlich wie in Deutschland – eine Versicherungspflichtgrenze, die den Übergang zwischen der gesetzlichen Pflichtversicherung (ZFW) und den privaten Krankenversicherung definiert. Wer im Jahr 2004 mehr als 32.600 € brutto pro Jahr verdiente, verlor sein Recht auf Mitgliedschaft in der sozialen Pflichtversicherung und musste privat vorsorgen. Entscheidender Unterschied zu Deutschland: Seit den 80er Jahren handelt sich um eine echte Grenze. Eine freiwillige Versicherung im Rahmen des ZFW ist in den Niederlanden nicht mehr möglich.

Das erforderte natürlich eine stärkere staatliche Regulierung des privaten Krankenversicherungsmarktes. Um einer Ausgrenzung von „schlechten Risiken“, also krankheitsanfälligen Versicherten, durch die privaten Krankenkassen vorzubeugen, erlegte die niederländische Regierung den Versicherungsunternehmen eine Art „Kontrahierungszwang“ auf. Sie mussten jedem Versicherten mindestens eine Standardpolice anbieten, deren Leistungen und Kosten durch den Staat weitestgehend definiert waren. Außerdem waren die privaten Krankenversicherungen in einen Finanzausgleich mit den gesetzlichen Kassen einbezogen.     

Die finanzielle Grundlage der gesetzlichen Krankenpflichtversicherungen (ZFW) bildeten erwerbseinkommensbezogene Beiträge. Bis 1988 galt das Prinzip der paritätischen Finanzierung, wie es in Deutschland heute noch üblich ist. Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlten jeweils die Hälfte des Krankenversicherungsbeitrags. 1989 löste sich die niederländische Regierung allerdings von diesem Prinzip und entkoppelte den Krankenkassenbeitrag der Arbeitnehmer und der Arbeitgeber voneinander. So betrug der Beitragssatz zum ZFW im Jahr 2004 für die Arbeitnehmer 1,25% und für die Arbeitgeber 6,75% des Bruttoeinkommens.

Zeitgleich mit der Aufhebung der paritätischen Finanzierung wurde im System des ZFW allerdings auch eine kleine Kopfpauschale eingeführt, die jeder Versicherte zu leisten hatte. Die einkommensunabhängige Prämie errechnete sich risikoabhängig  nach Alter, Geschlecht und Gesundheitsstand des Versicherten. Die niederländische Regierung wollte mit der nominalen Prämie einen Parameter zwischen den Krankenkassen etablieren, mit dem sie untereinander in den Wettbewerb um Versicherte treten konnten. Der Effekt der „kleinen Kopfpauschale“ blieb bis 1999 jedoch relativ marginal, weil der preisliche Unterschied zwischen den einzelnen Kassen nicht so groß war, dass er eine Wanderbewegung der Versicherten im großen Stil in Gang gesetzt hätte. Erst danach lag der Unterschied zwischen der günstigsten und der teuersten Krankenkasse bei über 150 Gulden pro Jahr. Trotz dieser nicht unerheblichen Differenzen wechselte aber nur ein sehr kleiner Teil der Niederländer ihre Krankenversicherung.

Es sei an dieser Stelle vorweggenommen, dass die großen Reformmaßnahmen, die 2006 in Kraft getreten sind, vor allem auf den Bereich der kurativen Akutmedizin – also des ZFW und der privaten Versicherungslandschaft – gerichtet sind. Deshalb ist es vor den Erläuterungen zur eigentlichen Reform sinnvoll, die Probleme in diesem Sektor überblicksartig vor Augen zu führen. Dazu dient das anschließende Kapitel „Das ZFW, seine Probleme und Reformversuche“.

Autor: Tim Terhorst
Erstellt: Oktober 2006