V. Der Weg der Reform

Wenn man die Kommentare ausländischer Medien über das neue niederländische Gesundheitssystem durchblättert, entsteht vielfach das Bild, von den reformfreundlichen Niederländern, die mit ihrem Pragmatismus und der Politik des Konsenses nicht lange um den heißen Brei herumreden, sondern Fakten schaffen. Gerade in Deutschland entzündet sich daran häufig der Frust über die äußerst schwerfällige deutsche Reformpolitik. Zur Entlastung von Merkel, Müntefering und Co. sei betont, dass auch die Gesundheitsreform im westlichen Nachbarland nicht so einfach „vom Himmel gefallen ist“. Sie ist vielmehr das Ergebnis eines langwierigen Prozesses, der sich über fast zwei Jahrzehnte hingezogen hat.

Schon Mitte der 80er Jahre wurde deutlich, dass das bis dahin praktizierte System der staatlichen Krankenversicherung keine Zukunft mehr haben würde. Die Forderung nach mehr Wettbewerb und Effizienz im Gesundheitswesen machte die Runde. Die niederländische Mitte-Rechts-Regierung versuchte die gesellschaftliche Diskussion zu kanalisieren, in dem sie 1989 die oben bereits angesprochene „Dekker-Kommission“ einsetzte. Die vorgeschlagenen Strukturveränderungen, wie die Zusammenlegung von AWBZ und ZFW oder die Einführung einer einkommensunabhängigen Pauschale, wurden zwar gar nicht oder nur zu einem sehr kleinen Teil realisiert, sie blieben aber auch in der Folgezeit eine wichtige Diskussionsgrundlage. Es sei allerdings darauf verwiesen, dass die Debatte um eine Gesundheitsreform in den 90er Jahren aufgrund der offiziellen Regierungspolitik der „paarse coalitie“ eher in elitären politischen und wissenschaftlichen Kreisen geführt wurde.

SER-Gutachten bringt neue Impulse

Erst im Jahr 2000 kam das Thema einer umfassenden Gesundheitsreform wieder auf die öffentliche politische Agenda. Ursache war ein viel beachtetes Gutachten, das der Sociaal-Economische Raad (SER) im Auftrag des Gesundheitsministeriums vorlegte. Der SER ist ein Expertengremium, das eine ähnliche Struktur wie die so genannten „Rürup-Kommission“ aufweist, die 200x mit Vorschlägen zur Reformierung der deutschen sozialen Sicherungssysteme für Furore sorgte. Es setzt sich zu je einem Drittel aus Arbeitgebervertretern, Arbeitnehmervertretern und Sachverständigen zusammensetzt. Entscheidender Unterschied zu einer Gruppe wie der „Rürup-Kommission“ ist, dass der SER ein dauerhaft installiertes Gremium zur Beratung der Regierung in Wirtschafts- und Sozialfragen ist.

In dem Gutachten „Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekering“ machte der SER deutlich, dass die Zweiteilung der zweiten Säule des niederländischen Krankenversicherungssystems in ZFW- und Privatversicherungen nicht nur ungerecht, sondern auch hochgradig ineffizient sei. Um diesen Missständen erfolgreich zu begegnen, schlugen die Experten eine stark veränderte Struktur dieses Teilbereiches des Gesundheitswesens vor. So forderte der SER in seinem Gutachten:

  • Eine Vereinheitlichung des Versicherungsmarktes in der zweiten Säule
  • Eine Versicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung
  • Die Finanzierung der zweiten Säule ausschließlich über eine einkommensunabhängige Pauschale
  •  Die Privatisierung der Krankenkassen
  • Die Einführung von wählbaren Selbstbehalten für die Versicherten
  • Einen Gesundheitszuschuss für die schwächeren Glieder der Gesellschaft, der aus Steuermitteln finanziert werden sollte

Es ist auffallend, dass sich die wesentlichen Merkmale der letztendlich durchgeführten Reform bereits in den Empfehlungen des Rates wieder finden. Lediglich bei der Einführung der einkommensunabhängigen Pauschale war man etwas vorsichtiger. Das zeigt, wie richtungweisend dieses Gutachten für den Reformprozess gewesen ist.

Auch wenn es in seiner Bedeutung zunächst verkannt wurde. Denn die SER-Vorschläge schlummerten erstmal drei Jahre in irgendeiner Schreibtischschublade des niederländischen Gesundheitsministeriums ohne große Beachtung auf politischer Bühne zu finden. Es bedurfte eines Machtwechsels im Königreich um den Plänen zu neuem Glanz zu verhelfen. Nach der Bildung der christdemokratisch-liberalen Koalition unter Führung von Premierminister Balkenende im Sommer 2003 begann der neue Minister für „Volksgezondheid, Welzijn en Sport“, Hans Hoogervorst, die Vorschläge zügig umzusetzen. Bereits ein Jahr nach der Regierungsbildung waren die Vorbereitungen für das neue Gesetz abgeschlossen und es konnte auf den parlamentarischen Weg gebracht werden. Im Laufe des Jahres 2005 passierte das Zorgverzekeringswet zunächst die zweite Kammer und wenig später auch die erste Kammer des niederländischen Parlaments. Damit wurde es amtlich: Zum 1. Januar 2006 würde das öffentliche Krankenversicherungswesen in den Niederlanden zum ersten Mal nach mehr als 40 Jahren gravierend in seiner Struktur verändert.

Massiver Widerstand aus der Bevölkerung oder von Interessenverbänden gegen die Umsetzung der Reformpläne formierte sich nicht. Anders als 15 Jahre zuvor; als ein starker gesellschaftlicher Einfluss eine umfassende Neustrukturierung des niederländischen Gesundheitswesens noch verhindert hatte. Gründe dafür lassen sich viele finden: Zum einen hatte die Politik aus dem Scheitern der Reform in den 90er Jahren ihre Lehren gezogen und den gesellschaftlichen Interessengruppen erheblich weniger Einfluss zugebilligt. Außerdem gab es eine nicht geringe Zahl von Interessenvertretern, die die Reformpläne der Regierung nachdrücklich unterstützten. Dazu zählte beispielsweise der gemeinsame Dachverband der privaten und öffentlichen Krankenversicherer („Zorgverzekeraars Nederland“; ZN). Auch die einflussreiche niederländische Patientenlobby stellte sich auf die Seite des Gesundheitsministers. Die stärksten Opponenten gegen die Reformpläne kamen aus dem Lager der Arbeitgeber. Sie befürchteten zusätzliche Belastungen durch die Reform. Die Niederländische Regierung „entschädigte“ sie mit einer Senkung der Unternehmenssteuer.

Umstellung von „alt“ auf „neu“ – Nicht immer problemlos

So konnte das ZVW am 1. Januar 2006 in Kraft treten. Damit die Reform aber auch wie geplant anlaufen konnte, waren zuvor noch einige Vorbereitungen nötig – vor allem auf Seiten der Versicherungen. Bis zum 16. Dezember 2005 musste jedes Unternehmen jedem Kunden ein Angebot zuschicken, in dem dieser darüber informiert wurde, wie viel er nach dem Jahreswechsel für seine Gesundheitsversorgung zu bezahlen hatte. Gleichzeitig mussten die Versicherer aufwendige Werbekampagnen in Zeitungen, Hörfunk und Fernsehen starten, um potentielle Neukunden für sich zu gewinnen. Bis zum 1. März 2006 hatten die Versicherten Zeit, ihre alte Krankenkasse zu kündigen, ansonsten verlängerte sich das Versicherungsverhältnis automatisch um ein Jahr. Spätestens zwei Monate später, am 1. Mai 2006, musste jeder Niederländer eine Basisversicherung abgeschlossen haben. Ansonsten drohte das Gesundheitsministerium ihm mit einem Bußgeld.

Die Umstellung auf das neue Krankenversicherungssystem war zeitlich zwar genau abgesteckt, trotzdem verlief nicht alles ganz reibungslos. Viele Versicherte entschieden sich erst in letzter Minute für eine neue Versicherung. Deshalb herrschten vor allem in den Unternehmensabteilungen „Buchhaltung“ und „Rechnungswesen“ im ersten Halbjahr 2006 teilweise chaotische Zustände. Erst langsam entspannte sich die Situation. Die Reformierung des niederländischen Krankenversicherungssystems war ein enormer Kraftakt für alle Akteure. Aber schlussendlich ist sie gelungen. Erste Auswirkungen lassen sich bereits absehen. Darauf soll das folgende Kapitel „Erste Auswirkungen der neuen Krankenversicherung“ näher eingehen.

Autor: Tim Terhorst
Erstellt: Oktober 2006