IX. Ein Modell für Deutschland?

Ohne Zweifel – das neue niederländische Krankenversicherungssystem vereint die zentralen Elemente der „Bürgerversicherung“ und der „Kopfpauschale“. Es vereinigt den privaten und den gesetzlichen Versicherungsmarkt und führt gleichzeitig einkommensunabhängige Prämien als entscheidende Säule zur Finanzierung des Systems ein. Ist eine Gesundheitsreform in der Bundesrepublik nach niederländischem Vorbild also denkbar? Klare Antwort: Nein!

Sicherlich sind viele Elemente des Zorgverzekeringswet (ZVW) auch für das Krankenversicherungssystem in Deutschland wünschenswert. Ein einheitlicher Versicherungsmarkt mit einheitlichen Spielregeln würde die Solidarität im Gesundheitswesen auf eine festere Basis stellen. Auch die Einbeziehung eines größtmöglichen Versichertenkreises durch eine Pflichtversicherung und die Erweiterung der Berechnungsgrundlage bei der Erhebung der einkommensabhängigen Prämien auf sämtliche Einkommensarten würden diesem Ziel dienen. Die Abkopplung vom Faktor Arbeit würde durch die Einführung einer einkommensunabhängigen Pauschale eine neue Dynamik erfahren. Die erhöhte Wahlfreiheit der Versicherten würde außerdem neue Impulse für den dringend benötigten Wettbewerb auf dem Krankenversicherungsmarkt erzeugen.

Unterschiedliche Rahmenbedingungen

Trotzdem stellt die „1-zu-1“-Übertragung des niederländischen Modells keine wirkliche Alternative für das deutsche Gesundheitswesen dar. Ursache dafür sind vor allem die unterschiedlichen Rahmenbedingungen, die in den beiden Nachbarländern vorliegen. Insbesondere im Verhältnis von privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen bestehen bzw. bestanden erhebliche Differenzen. Bereits vor der Reform kannten die privaten Krankenversicherungen in den Niederlanden beispielsweise eine gewisse Form des Kontrahierungszwangs. Sie waren durch den Staat dazu verpflichtet, denjenigen, die auf Grund ihres hohen Einkommens aus den ZFW-Versicherungen ausscheiden mussten, eine Standardpolice anzubieten – egal ob es sich bei dem Versicherten um ein „gutes“ oder „schlechtes Risiko“ handelte. In Deutschland besteht eine solche staatliche Regulierung für den PKV-Markt nicht.

Eine große Hürde auf dem Weg zu einer Vereinheitlichung des deutschen Krankenversicherungsmarktes stellt die Frage nach den Altersrückstellungen der privat Versicherten dar. Wie oben beschrieben, steigen die Ausgaben, die die Versicherungsunternehmen im Durchschnitt für einen Versicherten aufwenden müssen, mit dessen Alter. Zur Stabilisierung der Beiträge haben die privaten Versicherungsunternehmen in Deutschland eben nicht das klassische Umlageverfahren angewandt, sondern das Kapitaldeckungsverfahren. Um also die Versicherten im Alter nicht mit immensen Beiträgen finanziell zu überfordern, haben sie in der Vergangenheit den Beitrag für ihre Versicherten so berechnet, dass sie in „jungen Jahren“ Rücklagen für später bildeten. Mittlerweile belaufen sich die Alterrückstellungen in der gesamten privaten Krankenversicherungsbranche auf über 100 Mrd. Euro. Bei allen Reformvorstößen zur Vereinheitlichung des deutschen Versicherungsmarktes mangelt es immer wieder an Vorschläge, wie mit den Rückstellungen verfahren werden soll. In den Niederlanden bestand ein solches Hindernis gar nicht erst: Denn auch die privaten Versicherungsunternehmen arbeiteten nach dem Umlageprinzip.

Seit den gescheiterten Reformversuchen in den Niederlanden zu Beginn der 90er Jahre ist es zu einer sehr interessanten Entwicklung gekommen: Privaten und gesetzliche Versicherungen arbeiteten eng zusammen und gingen in bestimmten Feldern sogar Kooperationen ein. Ausdruck dieser Annäherung auf dem Versicherungsmarktes war Mitte der 90er Jahre die Gründung des gemeinsamen Dachverbandes „Zorgverzekeraars Nederland“ (ZN), der sowohl die Interessen der privaten als auch der öffentlichen Versicherungen nach außen artikulieren sollte. Vor allem die einheitliche Zustimmung des ZN war eine entscheidende Grundlage für die Umsetzung der Gesundheitsreform. Die Situation könnte in Deutschland anders nicht sein. Hier stehen sich private und gesetzliche Krankenkassen mit ihren Interessen oft unversöhnlich gegenüber. Der Unterschied wird noch deutlicher, wenn man sich vor Augen führt, dass es den gesetzlichen Krankenkassen bis heute nicht einmal gelungen ist, eine gemeinsame Interessensvertretung auf die Beine zu stellen.           

Erschwerend kommt hinzu, dass die privaten Krankenversicherungen in Deutschland massive Unterstützung von der mächtigen deutschen Ärztelobby erhalten. Sie lehnt jede Variante eines einheitlichen Versicherungssystems ebenso ab, weil damit auch das einzigartige Vergütungssystem zerstört würde. In den Niederlanden waren die Leistungserbringer von der Vereinheitlichung des Systems hingegen kaum betroffen. Denn Unterschiede in der Vergütung zwischen privat und gesetzlich Versicherten waren dort unbekannt. Ein weiterer elementarer Unterschied zwischen beiden Systemen ist auf der Ausgabenseite zu finden. So haben die Niederländer schon viel früher und viel radikaler begonnen, den gesetzlich vorgeschriebenen Leistungskatalog auszudünnen. So wurden die Kosten für Zahnbehandlungen und kieferorthopädische Eingriffe bei über 18-Jährigen schon weit vor dem 1. Januar 2006 nicht mehr durch die gesetzliche Krankenversicherung abgedeckt. Ähnliches gilt auch für das Krankengeld. Schon in den 90er Jahren wurde diese Leistung ausgegliedert und in die Hände der Arbeitgeber gelegt.

Das niederländische Modell – trotz allem ein Vorbild 

Doch der Blick gen Westen kann (und sollte) für die angestrebte Gesundheitsreform in Deutschland durchaus fruchtbar sein – auch wenn die Rahmenbedingungen ziemlich unterschiedlich sind. Genau genommen sind niederländische Elemente bereits Teil des deutschen Systems. So zum Beispiel eine etwas modifizierte Form des niederländischen „Hausarztmodells“. Gesundheitsministerin Ulla Schmidt hat 2002 die gesetzlichen Regelungen so angepasst, dass gesetzlich Versicherte dazu angeregt werden, im Krankheitsfall, vor einer für die Krankenkassen kostspieligen Behandlung beim Facharzt, zuerst ihren Hausarzt aufsuchen müssen. Ein anderes Beispiel ist die oft diskutierte „Positivliste“ für Medikamente. In den Niederlanden längst Gang und Gäbe, scheiterte sie zwar bisher in Deutschland immer am massiven Einfluss der Pharmalobby, bildet aber weiterhin eine wichtige Grundlage für Anregungen und Diskussionen.      

Eine ähnliche Wirkung kann vielleicht auch die niederländische Gesundheitsreform aus dem Jahr 2006 in Deutschland entfalten. Die Duisburger Gesundheitsexperten Jürgen Wasem und Stefan Greß sind sich sogar sicher, dass sich „auf dem Hintergrund der niederländischen Erfahrungen mögliche Kompromisslinien zeichnen lassen, die gleichzeitig die Nachhaltigkeit der Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung erhöhen, Ungleichheiten im Zugang zur gesundheitlichen Versorgung beseitigen, Effizienzreserven erschließen und darüber hinaus politische kompromissfähig sind“. Als Beispiele führen sie unter anderem die Einführung eines Mischmodells aus einkommensabhängigen und einkommensunabhängigen Prämien, die Einbeziehung der privaten Krankenkassen in den Risikostrukturausgleich oder die Beitragspflicht für weitere Einkommensarten in der gesetzlichen Krankenversicherung an.

Es wird also abzuwarten bleiben, wie niederländisch das deutsche Krankenversicherungssystem in Zukunft werden wird. Ganz entscheidend wird dabei allerdings sein, ob die Umstrukturierung des niederländischen Krankenversicherungssystems auch wirklich von Erfolg gekrönt sein wird.

Autor: Tim Terhorst
Erstellt: Oktober 2006