VIII. Exkurs: Probleme des Krankenversicherungssystems in Deutschland

Um sich der finalen Frage nach der Übertragbarkeit des niederländischen Systems auf das deutsche Gesundheitswesen zu nähern, kann es sicherlich hilfreich sein, sich noch mal überblicksartig die Probleme im deutschen Krankenversicherungssystem und die angebotenen politischen Lösungsoptionen (Bürgerversicherung, Kopfpauschale) zu vergegenwärtigen. Zweifelsohne lodern die Flammen an diversen „gesundheitlichen Brandherden“. Im Nachfolgenden sollen aber nur die Punkte kurz beleuchtet werden, die von einer Übertragung des niederländischen Modells berührt wären.

Es ist schon lange kein Geheimnis mehr: Das deutsche Gesundheitswesen, eines der teuersten weltweit, steckt in einer miserablen finanziellen Situation. Sowohl auf der Einnahmen- als auch auf der Ausgabenseite drückt die gesetzlichen Krankenkassen der Schuh – und das nicht erst seit gestern. Schon seit Ende der 70er Jahre versuchen Gesundheitspolitiker jeglicher Couleur die Probleme in den Griff zu bekommen. Bisher relativ erfolglos.

Kostenexplosion im Gesundheitswesen?

Immer wieder liest oder hört man von der „Kostenexplosion“, die das deutsche Gesundheitswesen in den letzten zwei Jahrzehnten heimgesucht habe. Um diese These zu untermauern werden beachtliche Zahlen vorgelegt: Allein die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung sind zwischen 1980 und 2003 von 45 Mrd. Euro auf über 120 Mrd. Euro angestiegen. Der durchschnittliche Beitragssatz stieg im gleichen Zeitraum von 11,4% auf 14,3%.

Daraus wird dann schnell eine Forderung nach mehr Wettbewerb auf dem Krankenversicherungsmarkt abgeleitet. Auf der anderen Seite stehen Sozialpolitiker, Gewerkschaftler und Wissenschaftler, die die Kostenexplosion im Gesundheitswesen als ein modernes Märchen bezeichnen. Als Gegenargument führen sie das nahezu konstante Verhältnis von GKV-Ausgaben und BIP in den letzten 25 Jahren an (immer ca. 6%).

Die Wahrheit ist wohl eher in der Mitte anzusiedeln. Denn das konstante Verhältnis zwischen dem Bruttoinlandsprodukt und den steigenden Ausgaben der Gesetzlichen Krankenkasse lässt sich vor allem damit erklären, dass sich sowohl die schwarz-gelbe als auch die rot-grüne Koalition seit den 80er Jahren immer wieder einer klassischen Kostendämpfungspolitik verschrieben hatten. Sprich: Leistungen raus aus dem Leistungskatalog, damit die Beiträge nicht zu stark stiegen. In zahlreichen wissenschaftlichen Untersuchungen ist nachgewiesen worden, dass die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung ohne staatliche Eingriffe noch stärker nach oben tendiert hätten.

Medien und Politik machen dafür gerne den „Medizinischen Fortschritt“ und den „demographischen Faktor“ verantwortlich. Die nebenstehende Grafik des Gesundheitsökonomen Karl Lauterbach zeigt, dass es aber auch noch andere wesentliche Faktoren für die Entwicklung gibt, die sich zum Teil sogar gegenseitig verstärken.

Fehlender Wettbewerb

Die Entwicklung der Ausgaben wäre allerdings bei weitem nicht so dramatisch, wenn es den deutschen Gesundheitspolitikern in den letzten 15 Jahren gelungen wäre, die zweifelsohne bestehenden Wirtschaftlichkeitspotentiale mittels Einsatz von zusätzlichen Wettbewerbselementen innerhalb des Krankenversicherungssystems zu erschließen. Als ein drastisches Beispiel für den gravierenden Mangel an Konkurrenz im Versicherungssektor kann die weiterhin unglaublich hohe Zahl von fast 270 bestehenden gesetzlichen Krankenkassen angeführt werden. Ein Wettbewerb findet allenfalls über die Höhe der Beitragssätze statt. Von der Chance zum Wechsel der Krankenkasse machen allerdings nur sehr wenige deutsche Versicherte gebrauch.       

Ein großer Teil der derzeitigen Reformbemühungen für das deutsche Krankenversicherungssystem konzentriert sich allerdings weniger auf die Ausgaben- als vielmehr auf die Einnahmeseite. Denn auch dort steht das Modell vor großen Herausforderungen.

Hohe Belastung des Faktors Arbeit

Ähnlich wie Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung ist die gesetzliche Krankenversicherung als „Arbeitnehmerversicherung“ konstruiert worden. Das heißt, ihre Finanzierung orientiert sich nicht an Alter, Geschlecht oder Krankheitsrisiko der Versicherten, sondern einzig und allein an ihrem Erwerbseinkommen. An dieser einseitigen Belastung des Faktors Arbeit krankt das System der GKV seit vielen Jahren – und das gleich aus mehreren Gründen. Zum einen schlug sich die Zunahme der gesamtwirtschaftlichen Leistung seit den 80er Jahren nicht eins zu eins in der Grundlohnsumme der abhängig Beschäftigten nieder. Damit gingen den gesetzlichen Krankenversicherungen wichtige Einnahmen verloren.

Neben dem unterdurchschnittlichen Anstieg der Arbeitnehmerentgelte verstärkt aber auch eine Veränderung in der Mitgliederstruktur die Wachstumsschwäche der GKV- Einnahmen. Zum einen hat die derzeit hohe Arbeitslosigkeit auf Grund der sehr einseitigen Berücksichtigung des Faktors Arbeit logischerweise einen stark negativen Einfluss auf die Entwicklung der Einnahmen. Wer wenig oder gar nichts verdient, muss auch nur wenig oder gar nichts zur Finanzierung der Systeme der sozialen Sicherung beitragen. Zum zweiten führt die allgemeine Alterung der Gesellschaft dazu, dass sich die derzeitige Struktur der Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung auch durch einen zunehmenden Anteil von Rentnern auszeichnet. Das Hauptproblem besteht darin, dass sich das Verhältnis von Einnahmen und Ausgaben in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) in den letzten Jahrzehnten rapide verschlechtert hat: „Während in den 60er Jahren noch über 90% der Ausgaben für Rentner durch entsprechende Einnahmen für Rentner gedeckt waren, liegt der Anteil jetzt nur knapp über 40%“, rechnen die beiden Wissenschaftlicher Ulf Fink und Frank Berié in einem Gutachten im Auftrag des AOK-Bundesverbandes vor. Das entstehende „Defizit“ (im Jahr 2002 immerhin fast 30 Milliarden Euro) muss durch die Beiträge aus der allgemeinen Krankenversicherung, also aus den Beiträge der Erwerbstätigen, gedeckt werden. Führt man sich die Bevölkerungsprognosen für die kommenden Jahrzehnte vor Augen, wird deutlich, dass der demografische Wandel für die jetzige Struktur der GKV eine „tickende Zeitbombe“ darstellt.

Die enge Kopplung der Beitragszahlungen an das Erwerbseinkommen ist aber noch auf andere Art und Weise problematisch: So verfügen immer mehr Versicherte über nennenswerte Einkünfte aus anderen steuerpflichtigen Einkommensarten, wie Kapital oder Mieten. Das kann zu der kuriosen Situation führen, dass Bürger, die in relativem Wohlstand leben, wegen ihres niedrigen Erwerbseinkommens aber nur einen geringen Beitrag zur Finanzierung des Krankenversicherungssystems leisten müssen. Unter Umständen kann eine solche Konstellation nicht nur zu Mindereinnahmen führen, sondern auch dazu beitragen, dass zwei wichtige Eckpfeiler der GKV, nämlich der solidarischen Ausgleich von einkommensstarken zu einkommensschwachen Mitgliedern und das Prinzip der Zahlung nach Leistungsfähigkeit, untergraben werden.

Große Unterschiede zwischen GKV und PKV

„Sind sie privat oder gesetzlich versichert?“ Die Schicksalsfrage im deutschen Gesundheitssystem. Denn neben den finanziellen Problemen existiert in Deutschland auch eine ordnungspolitische Besonderheit, die in keinem anderen Wohlfahrtsstaat westlicher Prägung anzutreffen ist: Die strikte Unterteilung in den privaten und den gesetzlichen Versicherungsmarkt. Nun ist das in den Sozialstaaten nach Bismarck’scher Prägung – wie am Beispiel der Niederlande gezeigt – an und für sich noch nichts Außergewöhnliches. Aber die Unterschiede zwischen einem privat und einem gesetzlich Versicherten sind nirgendwo so groß wie in Deutschland. Führt man sich vor Augen, dass für alle Systeme der soziale Sicherung in der Bundesrepublik das Prinzip der „Solidarität“ elementar ist, verwundert es ausländische Experten doch immer wieder, dass sich ein exklusiver Kreis – nämlich die privat Krankenversicherten – aus eben dieser Solidarität verabschieden können. Denn eingezondheidszorgFinanzausgleich findet lediglich zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen statt – die privaten Krankenversicherungen sind dabei außen vor. Das ist umso folgenschwerer, weil den privaten Krankenversicherungen (PKV) das Recht vorbehalten ist, „schlechte Risiken“ von vorne herein abzulehnen. Diese müssen dann von einer gesetzlichen Krankenkasse aufgenommen und versorgt werden. Die finanziellen Konsequenzen sind leicht zu erahnen: Die „guten Risiken“ (jung, hohes Einkommen, geringes Krankheitsrisiko) sind vermehrt im System der PKV anzutreffen, während die gesetzlichen Krankenversicherungen hohen Belastungen durch die Mitgliedschaft vieler „schlechter Risiken“ (chronisch Kranke, sozial Schwache, niedriges Einkommen) ausgesetzt sind.

Ein weiteres deutsches Unikum sorgt im Ausland immer wieder für große Irritationen: Das unterschiedliche Vergütungssystem für privat und gesetzlich Versicherte. Ein Leistungserbringer im Gesundheitswesen (Arzt, Krankenhaus, Therapeut) kann für eine medizinisch völlig identische Leistung bei einem PKV-Patienten bis zu einem Dreifachen des Preises berechnen, den er für einen GKV-Versicherten abrechnen kann. Die Folgen zeigen sich tagtäglich in den Arztpraxen: Während gesetzlich Versicherte teilweise lange auf Behandlungstermine warten müssen, kommen privat Versicherte schneller an die Reihe. Sie sind für den Leistungserbringer, der ja nun mal auch wirtschaftlichen Zwängen unterliegt, schlicht und ergreifend lohnenswerter. Auch wenn insbesondere Ärzteverbände und private Krankenversicherungen diese Tatsache immer wieder bestreiten: Deutschland ist auf Grund dieses unterschiedlichen Vergütungssystems auf dem Weg in eine Zwei-Klassen-Medizin.

Lösungsansätze – Kopfpauschale versus Bürgerversicherung

Seit einigen Jahren sind die Gesundheitspolitiker mit Hilfe von Experten intensiv auf der Suche nach einem Ausweg aus der Misere des deutschen Gesundheitswesens. Dabei reichen die Ideen von einer Beibehaltung des bisherigen Systems bis hin zu einer völligen Liberalisierung des Krankenversicherungsmarktes. In der politischen Diskussion haben sich aber zwei offensichtlich total gegensätzliche Konzepte die größte Popularität erarbeitet: Die „Bürgerversicherung“ und die „Kopfpauschale“. Während das Modell der Bürgerversicherung insbesondere von SPD und Grünen forciert worden ist, wollten die Christdemokraten den Bereich der GKV mittels Kopfpauschale eine neue Struktur geben. Beide gewichten die oben skizzierten Probleme unterschiedlich.

Bei der „Bürgerversicherung“ steht der immer größer werdende Gegensatz von privater und gesetzlicher Krankenversicherung im Mittelpunkt. Um wieder zu einem höheren Maß an Solidarität zu kommen, wollen die Befürworter dieses Konzeptes den gesamten Versicherungsmarkt vereinheitlichen – vergleichbar mit der Struktur des niederländischen AWBZ (Langzeitversorgung). Unterschiede zwischen ehemals privat und gesetzlich Versicherten sollen also aufgehoben werden. Um zu einer gerechteren Finanzierung des Krankenversicherungssystems zu kommen, sollen neben dem Erwerbseinkommen auch alle anderen steuerpflichtigen Einkünfte als Berechnungsbasis herangezogen werden. Dadurch erhoffen sich SPD und Grüne eine stärkere Abkopplung der Finanzierung des Gesundheitswesens vom Faktor Arbeit.

Eine endgültige Loslösung des Finanzierungssystems vom Erwerbseinkommen der Bevölkerung verspricht sich die CDU mit ihrem Modell der „Kopfpauschale“. Die Grundidee ist simpel: Gleiche Leistungen für gleiches Geld. Jeder gesetzlich Krankenversicherte soll nach den Vorstellungen der Unions-Politiker also eine pauschale monatliche Prämie an seine Krankenversicherung zahlen. Bei gleichzeitiger Reduzierung des Leistungskatalogs erhoffen sich die Anhänger dieses Konzeptes enorme Auswirkungen auf den bisher schwachen Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen. Die Reformbestrebungen der CDU richten sich übrigens lediglich auf die GKVen. Der private Krankenversicherungsmarkt bleibt davon unberührt.

Seit ihrem Regierungsantritt im Herbst 2005 zählt die Gesundheitsreform zu den zentralen Projekten der großen Koalition. Gesundheitspolitiker beider Fraktionen haben sich in den Verhandlungen allerdings schwer getan, „Kopfpauschale“ und „Bürgerversicherung“ auf einen Nenner zu bringen. Die Unterschiede waren offenbar zu groß. Im Juli 2006 wurde unter dem Oberbegriff „Gesundheitsfonds“ dann doch noch ein Kompromisspaket geschnürt. In einem zentralen Fonds sollten die Krankenversicherungsbeiträge von Arbeitnehmern und Arbeitgebern gesammelt und an die Krankenkassen nach einem bestimmten Schlüssel verteilt werden. Auch wenn eine Realisierung des Gesundheitskompromisses nach dem Ende der politischen Sommerpause in weite Ferne gerückt scheint, zeigt sich, dass bei dem Fonds-Modell offenbar auch ein elementares Teil des neuen niederländischen Krankenversicherungssystems als Vorbild gedient hat. Auch hier werden die einkommensabhängigen Beiträge in einer „Allgemeinen Kasse“ gesammelt und dann erst an die Versicherungen weiter geleitet.

Taugt das niederländische Modell also doch als Vorbild für eine Reform des deutschen Gesundheitswesens? Dieser Frage soll im letzten Abschnitt nachgegangen werden.

Autor: Tim Terhorst
Erstellt: Oktober 2006