VI. Erste Auswirkungen der neuen Krankenversicherung

Reformen funktionieren nicht auf Knopfdruck. Sie brauchen Zeit – viel Zeit. Zunächst auf ihrem Weg durch die langsam mahlenden Mühlen der Politik und dann bis wirkliche Veränderungen erkennbar werden. Mit der großen Gesundheitsreform in den Niederlanden ist es nicht anders. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Dossiers (zehn Monate nach In-Kraft-Treten des ZVW) sind viele langfristig angelegte Reformelemente in ihrer Wirkung auf die Struktur des Gesundheitswesens noch nicht messbar. In anderen Feldern hingegen lassen sich die Spuren des neuen Gesetzes bereits deutlich erkennen. Darauf soll im Folgenden näher eingegangen werden.

Jeder Fünfte hat die Krankenkasse gewechselt

Am deutlichsten äußern sich die strukturellen Veränderungen in der so genannten „Mobilität der Konsumenten“. Die Bereitschaft und auch der feste Wille, die Krankenkasse zu wechseln, sind mit der Implementation der Gesundheitsreform in bis dahin nicht erwartete Höhen gestiegen. Nach einer statistischen Erhebung des „Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg“ (NIVEL) an der Universität Utrecht sind bis zum Stichtag am 31. März 2006 nur 65% der Versicherten ihrer Krankenkasse treu geblieben. Fast 21% der Niederländer haben hingegen ihr Versicherungsunternehmen gewechselt. Und immerhin 14% sind zwar beim gleichen Versicherer geblieben, haben aber einen anderen Tarif gewählt. Überraschend ist diese hohe Zahl von Wechslern deshalb, weil die Wahlfreiheit ja bereits vor der Reform bestand. Doch davon machten jährlich nur rund 7% der Versicherten Gebrauch.

Den entscheidenden Faktor für die hohe Fluktuation unter den Versicherten haben die niederländischen Experten vor allem in der Möglichkeit zum Abschluss von Gruppenverträgen ausgemacht. Durch diese im Gesetz verankerte Option war es Patientenverbänden, Gewerkschaften, Unternehmen und anderen großen gesellschaftlichen Gruppen gestattet, mit den Versicherungsunternehmen separate Verträge für ihre Klientel abzuschließen. Für beide Seiten ergab sich daraus ein Zugewinn. Die Versicherungsunternehmen banden mit einem Schlag eine große Zahl an Kunden. Auf Grund des Strukturausgleichs zwischen den Kassen, der sich an der Risikostruktur der Versicherten orientierte (s.o.), entstanden durch eine erhöhte Anzahl von „schlechten Risiken“ keine übermäßige finanziellen Belastungen für die Kassen. Vor allem für die chronisch kranken Versicherten, wie Diabetiker oder Herzkranke, schlugen sich die Gruppenverträge in einer gezielteren medizinischen Versorgung und verhältnismäßig geringen Beiträgen nieder. Mehr als die Hälfte aller Wechsler gab in einer Befragung an, wegen eines Gruppenvertrages seine Krankenkasse gewechselt zu haben. Insgesamt sind mittlerweile 55% der niederländischen Versicherten in einem Gruppenvertrag abgesichert. Bei den weitaus meisten (ca. 78%) wurde dieser vom jeweiligen Arbeitgeber angeboten.

Boom bei den Zusatzversicherungen

Eine nicht unerhebliche Dynamik hat die Gesundheitsreform auch auf dem Markt der privaten Zusatzversicherungen ausgelöst. 95% aller Versicherten haben mittlerweile einen solchen Vertrag abgeschlossen. Die meisten Zusatzversicherungen sind für die zahnärztliche Versorgung und physiotherapeutische Leistungen abgeschlossen worden. Bezeichnend für das Sicherheitsbedürfnis der niederländischen Versicherten ist, dass sich auch Bürger mit einem eigentlich sehr guten Gesundheitszustand für einen solchen Vertrag entschieden haben. Die dritte Säule des niederländischen Gesundheitswesens hat durch die Reform also eine erhebliche Aufwertung erfahren. Auf Grund seiner weitgehenden Liberalisierung (so ist der Ausschluss von „schlechten Risiken“ beispielsweise nicht verboten) stellt dieser Markt für die Versicherungsunternehmen momentan das größte wirtschaftliche Potential dar. „Da lässt sich richtig Geld verdienen“, meinte ein Vertreter eines großen niederländischen Versicherungskonzerns im Rahmen eines Kolloquium zur Gesundheitsreform im Juni 2006 in Münster.

Gewinner und Verlierer der Reform

Schon jetzt lassen sich die finanziellen Auswirkungen auf die Versicherten sehr gut absehen. Wer sind also die Profiteure der Gesundheitsreform 2006? Und wer wird seit dem 1. Januar 2006 zusätzlich belastet? Zu den vermeintlichen Gewinnern der Reform zählen die privaten Haushalte in den Niederlanden. So hat beispielsweise das Centraal Plan Bureau (CPB) für das Jahr 2006 ausgerechnet, dass rund 5,1 Millionen privater Haushalte – immerhin 80% aller Haushalte – durch die Reform über eine höhere Kaufkraft verfügen. Hingegen sind nur etwa 1,1 Millionen Haushalte mit Mehrbelastungen konfrontiert. Durch die Umstellung auf den beitragsfreien Krankenversicherungsschutz für die Kinder zählen vor allem Haushalte mit Kindern – egal ob Alleinverdiener oder Doppelverdiener –  zu den Hauptprofiteuren der Reformmaßnahmen. Aber auch Rentner mit niedrigem Einkommen haben durch die Gesundheitsreform an Kaufkraft hinzugewonnen.

Die Arbeitgeber sind durch die Reform mit zwei ambivalenten Entwicklungen konfrontiert. Einerseits wurde ihr Anteil von 6,75% auf 6,5% des Bruttolohns reduziert. Dieser relativ geringfügigen Reduzierung steht allerdings eine Mehrbelastung durch die Beitragszahlungen gegenüber, die für die ehemals privat versicherten Arbeitnehmer abgeführt werden müssen. Das CPB hatte im Vorfeld deshalb eine zusätzliche durchschnittliche Belastung des Faktors Arbeit um 0,4% berechnet. Um die Reform auch für die Arbeitgeber aufkommensneutral zu halten, entschloss sich das Kabinett zu einer Senkung der Unternehmenssteuern. Experten rechnen aber damit, dass die neue Einnahmestruktur im Gesundheitswesen für die Arbeitgeber langfristig zu zusätzlichen Belastungen führt.    

Für den niederländischen Staatshaushalt sind die finanziellen Auswirkungen im ersten Jahr des neuen Krankenversicherungssystems auf den ersten Blick neutral geblieben. Schon vor der Reform betrug der Staatszuschuss zum alten ZFW knapp 3,6 Mrd. Euro. Immerhin 20% der ZFW-Ausgaben wurden damit gedeckt. Eben jene Summe investiert der Staat auch nach der Reform in das Gesundheitswesen. Ungefähr 2 Mrd. Euro werden für den Gesundheitszuschuss für Personen mit niedrigem Einkommen benötigt. Mit den übrigen 1,6 Mrd. Euro wird die Finanzierung der Beiträge für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren finanziert. Wie oben angedeutet trügt dieser Schein jedoch ein wenig. Denn bei dieser Berechnung sind die finanziellen Auswirkungen für mehrere Maßnahmen nicht berücksichtigt, durch die negative Einkommenseffekte und damit auch größere gesellschaftliche Widerstände gegen die Reform verhindert worden sind. Dazu zählen beispielsweise die Senkung der Unternehmenssteuer oder die Erhöhung des Kindergelds. Außerdem bleibt abzuwarten, wie sich die Belastung des niederländischen Staatshaushaltes bei steigenden Gesundheitsausgaben und steigenden Anspruchsberechtigten für den Gesundheitszuschuss auswirken wird. Auf diesen Punkt wird im folgenden Abschnitt „Schwächen der Reform“ etwas näher eingegangen.

Fusionswelle im Versicherungssektor

Ein Hauptziel der Reform war es, endlich einen dynamischen Wettbewerb auf dem niederländischen Krankenversicherungsmarkt in Gang zu bringen. Das scheint gelungen. Darauf weisen zumindest einige Indizien hin. Schon im Vorfeld der Reform hat es bei den Versicherungsunternehmen eine enorme Fusionswelle gegeben. Der Markt von ehemals mehr als 30 unterschiedlichen Versicherungsanbietern ist in der letzten Zeit erheblich geschrumpft. Nach der letzten Fusion der Gesellschaften Menzis, Agis sowie Lloyd/OHRA im Juni 2006 haben die Niederländer die Wahl zwischen vier großen Konzernen, die 80% aller Versicherten unter sich aufteilen, und „sieben Zwergen“, die jeweils höchstens 500.000 Kunden in ihrer Kartei führen. „Es gibt zwar schon länger eine Konzentration, doch die Reform hat ihr eine Dynamik verliehen, die alle Erwartungen übertroffen hat“, äußerte sich Tom Dallinghaus vom Branchendachverband „Zorgverzekeraars Nederland“ in einem Interview mit der FAZ. Ein Ende des Fusionsfiebers auf dem niederländischen Krankenversicherungsmarkt ist vorerst noch nicht in Sicht.

Die neue Wettbewerbsdynamik zeigte sich auch an der Höhe der einkommensunabhängigen Pauschale, die jeder Niederländer über 18 Jahren nach der Reform für seine Basisversicherung aufbringen muss. Laut Prognosen aus dem Jahr 2005 erwartete das niederländische Gesundheitsministerium einen durchschnittlichen Preis für die Pauschale von ungefähr 92 Euro pro Monat. In der Realität lag er aber fast sechs Prozent darunter (ca. 87 Euro monatlich bzw. 1050 Euro jährlich). Dieser niedrige Satz war ein Resultat des knallharten Wettbewerbs der Krankenkassen um Neukunden. Zum Teil wurde die Basisversicherung sogar unterhalb des Selbstkostenpreises angeboten. Klassische Lockangebote also. Die Folge davon ist absehbar: Viele niederländische Krankenversicherer haben bereits ein halbes Jahr nach Gesundheitsreform angedeutet, dass sie für das kommende Jahr die Pauschale erhöhen werden – um rund 10%.

Autor: Tim Terhorst
Erstellt: Oktober 2006