Heilmittel

Gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 7 Beihilfenverordnung des Landes Nordrhein-Westfalen (BVO) sind die aufgrund einer schriftlichen (zahn-)ärztlichen Verordnung (Rezept) beschafften Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen beihilfefähig. Die Verordnung ist bei der Abrechnung immer vorzulegen. Die Gültigkeit einer Verordnung beträgt 3 Monate, sofern der Behandler nichts anderes vermerkt hat. Nachträgliche Verordnungen können nicht anerkannt werden.

Die pharmazeutischen Unternehmen haben nach dem Arzneimittel-Rabattgesetz den Privaten Krankenversicherungen und den Beihilfefestsetzungsstellen Rabatte für ganz oder teilweise erstattete verschreibungspflichtige Arzneimittel zu gewähren.

Hierfür behalten wir die Verordnungen der verschreibungspflichtigen Arzneimittel ein, das heißt, wir senden diese nicht mit dem Beihilfebescheid zurück. Legen Sie daher bitte nur Rezeptkopien mit dem Originalabgabestempel der Apotheke vor.

Die Beihilfefähigkeit der Arzneimittel richtet sich grundsätzlich nach den Kriterien "verschreibungspflichtig" beziehungsweise "nicht verschreibungspflichtig". Darüber hinaus sind bestimmte Indikationsstellungen maßgebend.

  1. Aufwendungen für alle verschreibungspflichtigen Arzneimittel sind beihilfefähig, sofern sie nicht nach den Arzneimittelrichtlinien der gesetzlichen Krankenversicherung von der Verordnung ausgeschlossen sind.
  2. Apothekenpflichtige, nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel sind grundsätzlich nur beihilfefähig, soweit sie bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen zum Therapiestandard gehören.
    Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Als Therapiestandard gilt ein Arzneimittel, wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
    Aufwendungen für Arzneimittel der Anthroposophie und der Homöopathie sind nur dann beihilfefähig, wenn sie zur Behandlung einer der in Nr. 4.1.7.2 Verwaltungsverordnung genannten Indikationen zur Anwendung kommen, die Anwendung als wissenschaftlich allgemein anerkannt gilt und der Arzt oder Heilpraktiker dies mit der Verordnung bestätigt.
    Aufwendungen für apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel mit den in der Anlage I der AMR genannten Wirkstoffen sind auch ohne die erforderliche Indikation beihilfefähig, wenn das Arzneimittel zur Behandlung der vorliegenden Indikation zugelassen und der Bezugspreis des alternativ zur Verfügung stehenden verschreibungspflichtigen Arzneimittels über dem des verordneten Arzneimittels liegt.
  3. Medizinprodukte sind keine zugelassenen Arzneimittel und damit nicht beihilfefähig.
    Ausnahmen sind im Rahmen der "Übersicht der verordnungsfähigen Medizinprodukte" nach Anlage V der AMR beihilfefähig.
  4. Für Personen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind Aufwendungen für Arzneimittel grundsätzlich beihilfefähig.

Wir empfehlen, Ihren Arzt gegebenenfalls auf diese Bestimmungen der BVO hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln aufmerksam zu machen und nach Arzneimitteln zu fragen, die von den gesetzlichen Krankenkassen anerkannt werden.

Um feststellen zu können, ob ein nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel dennoch als beihilfefähig anerkannt werden kann, sollte auf der Verordnung oder dem Rezept immer die genaue Indikation aufgeführt werden.

Nicht beihilfefähig sind u. a.

  • Kontrazeptiva (empfängnisregelnde Mittel) sind nur bei Personen bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres und bei Personen ab Vollendung des 48. Lebensjahres beihilfefähig.
  • bei Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, die Aufwendungen für folgende verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel:
    • Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmitteln, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, sofern es sich nicht um schwerwiegende Gesundheitsstörungen handelt.
    • Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, geschwürigen Erkrankungen der Mundhöhle und nach chirurgischen Eingriffen im Hals, Nasen- und Ohrenbereich.
    • Abführmittel; ausgenommen zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megacolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phosphat-bindender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz, bei der Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase.
    • Arzneimittel gegen Reisekrankheit; ausgenommen bei Anwendung gegen Erbrechen bei Tumortherapie und anderen schwerwiegenden Erkrankungen, zum Beispiel dem Meniereschen Symptom-Komplex.
  • Aufwendungen für Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Dies sind Arzneimittel, deren Einsatz grundsätzlich durch die private Lebensführung bedingt ist oder die aufgrund ihrer Zweckbestimmung insbesondere
    • nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dienen,
    • zur individuellen Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung des Selbstwertgefühls dienen,
    • zur Behandlung von Befunden angewandt werden, die lediglich Folge natürlicher Alterungsprozesse sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist,
    • zur Anwendung bei kosmetischen Befunden angewandt werden, deren Behandlung in der Regel nicht notwendig ist oder
    • der Verbesserung des Aussehens dienen.

Hierzu gehören insbesondere Aufwendungen für Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.

  • Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen, zum Beispiel Genussmittel, Nahrungsergänzungsmittel, Cremes. Bei der Beurteilung kommt es auf die objektive Eignung/ Beschaffenheit des betreffenden Gegenstands an, nicht darauf, wie es tatsächlich eingesetzt wird oder ob es ohne Erkrankung in dieser Ausführung nicht beschafft worden wäre. Diese Mittel sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn in ihnen Arzneimittelzusätze enthalten sind und damit therapeutische Wirkungen erzielt werden.