Epidurales Bupivacain als neues Therapiekonzept bei chronischer Plazentainsuffizienz

Während der Schwangerschaft ist ein Anstieg des Blutflusses auf beiden Seiten der Plazenta notwendig, um das optimale Wachstum von Plazenta und Fötus zu gewährleisten. Eine uteroplazentare Minderperfusion kann zu einer Wachstumsretardierung des Fetus führen. Man spricht von einer chronischen Plazentainsuffizienz. Die Äthiologie dieser Schwangerschaftskomplikation, die im weiteren Verlauf auch eine hohe Koinzidenz mit einer Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie, Eklampsie oder auch einem HELLP-Syndrom hat, ist immer noch ungeklärt. Es wird angenommen, daß es sich um einen obliterativen Prozeß der plazentaren Gefäße handelt, wobei eine Vasokonstriktion, eine komplette fibrinoide Nekrose vor allem der Spiralarterien sowie eine erhöhte Thrombozytenaktivierung und unzureichende Throphoblastinvasion möglicherweise eine Rolle spielen. Diese Vorgänge werden durch eine unzulängliche Expansion des mütterlichen Plasmavolumens während des II. Trimenons der Schwangerschaft unterstützt, wodurch rheologische und hämodynamische Parameter der Schwangeren ungünstig beeinflußt werden. Hieraus wurde eine Anzahl von Therapiekonzepten abgeleitet, u.a. die Behandlung mit verschiedenen Vasodilatatoren (1), niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (2) und die Hämodilution (3). Keine dieser Methoden ist jedoch ausreichend effektiv. Die chronische Plazentainsuffizienz führt immer noch häufig dazu, daß die Schwangerschaft vorzeitig beendet werden muß (einerseits bedingt durch mütterliche Komplikationen wie z.B. eine schwere Präeklampsie, andererseits durch pathologische fetale CTG-Muster). Die perinatale Morbidität und Mortalität bleiben erhöht. Blomberg und Mitarbeiter setzten epidurales Bupivacain mit Erfolg bei koronarer Herzerkrankung ein. Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung verbesserte die durch das epidurale Bupivacain verursachte sympathische Blockade die Koronardurchblutung (4). Auch bei chronischer Plazentainsuffizienz könnte eine durch Alpha-Rezeptoren vermittelte Vasokonstriktion im uterinen Gefäßbett durch eine Abnahme der Katecholaminfreisetzung reduziert oder verhindert werden. Shnider und Mitarbeiter zeigten bereits, daß unter Epiduralanalgesie die Adrenalinspiegel bei Gebärenden herabgesetzt sind (7). Joupilla und Mitarbeiter stellten darüber hinaus fest, daß die Epiduralanalgesie bei Gebärenden mit Präeklampsie den intervillösen Blutfluß verbesserte (8). Die durch die epidurale Applikation von Bupivacain verursachte Sympathikolyse könnte eine Vasodilatation des gesamten uterinen Gefäßbettes bewirken und somit einen günstigen Einfluß auf die uteroplazentare Zirkulation haben. Mit der hier vorgestellten Studie soll untersucht werden, ob eine kontinuierliche, epidurale Infusion von Bupivacain 0,175% (eine Konzentration, die eine Sympathikolyse produziert, ohne eine motorische Blockade der unteren Gliedmaße zu verursachen) einen günstigen Einfluß auf den uteroplazentaren Blutfluß bei Patientinnen mit chronischer Plazentainsuffizienz ausüben kann. Das Bupivacain soll auf niedrig thorakalem Niveau verabreicht werden (Th 10-12). Mit Hilfe folgender Messungen soll bei beiden Gruppen die fetale und plazentare Entwicklung beobachtet werden: 1. Fetometrie (einmal pro Woche) 2. Duplexsonographie Doppler arteriell: A. umbilicalis, A. cerebri media, A. uterina bds.: täglich Doppler venös: V. umbilicalis, V. cava inferior, D. venosus: täglich Die Studie ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abgeschlossen, so daß noch keine Ergebnisse vorgelegt werden können.

Beteiligte Wissenschaftler:

PD Dr.med. Abraham Emanuel Marcus, Dr. med. Frank Louwen, Dr. Hans-Fritz Gramke, Prof. Dr. med. H.P.G. Schneider, Prof. Dr. med. Hugo Van Aken