Das follikuläre und das papilläre Schilddrüsenkarzinom weisen Besonderheiten auf, die hinsichtlich der Therapie und Prognose von überragender Bedeutung sind. Die Iodspeicherfähigkeit des differenzierten Tumorgewebes erlaubt dessen szintigraphischen Nachweis mit Iodisotopen und eine tumorspezifische Radionuklidtherapie mit dem ß-Strahler I-131. Nach Thyreoidektomie und Ablation des in unterschiedlichem Ausmaß verbliebenen Schilddrüsenrestgewebes durch die Radioiodbehandlung ist im Körper kein Gewebe mehr vorhanden, das eine spezifische Iodspeicherfähigkeit im Sinne einer Organifizierung des Iods aufweist. Daher können dann Resttumorgewebe, ein Tumorrezidiv oder Metastasen des differenzierten Karzinoms gezielt mit I-131 diagnostiziert und therapiert werden. Zudem ist das Wachstum des Tumorgewebes abhängig vom TSH-Spiegel. Daher läßt sich die Tumorprogression durch eine TSH-suppressive Therapie mit L-Thyroxin hemmen. Die etablierte Kombination dieser Therapieoptionen bedingt eine gute Prognose bei differenziertem Schilddrüsenkarzinom, insbesondere bei jungen Patienten (11). Die Grundzüge der multimodalen Therapie sind wenig umstritten, wenn auch Einzelheiten bezüglich der Technik und der Indikation insbesondere der Iod-131-Therapie nach wie vor Gegenstand von Diskussionen sind (6, 8).
Demgegenüber ist die Wertigkeit der externen Strahlentherapie bei der Behandlung des differenzierten Karzinoms, insbesondere in lokal fortgeschrittenen Tumorstadien, letztlich nicht geklärt (9). Wie bei anderen seltenen Tumorentitäten fehlen bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen prospektive randomisierte Studien, die einen prognostischen Gewinn durch eine zusätzliche Strahlentherapie nach Tumorresektion, Radioiodtherapie und TSH-Suppression nachweisen. Retrospektive Verlaufsbeobachtungen erbrachten zum Teil widersprüchliche Ergebnisse (vgl. Abschnitt 2.3). Bei der Beurteilung dieser retrospektiven Daten muß angemerkt werden, daß zur endgültigen Beurteilung von Therapieeffekten bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen aufgrund der geringen Inzidenz und guten Prognose relativ lange Nachbeobachtungszeiten notwendig sind. In diesen Zeiträumen haben sich neben der pathologischen Klassifikation die Standards in Diagnostik und Therapie geändert, wodurch die Vergleichbarkeit der bisherigen Therapieergebnisse eingeschränkt wird. Eine statistisch belegbare Indikation zur stadienorientierten perkutanen Strahlentherapie kann aus den bisher vorliegenden Untersuchungen nicht sicher abgeleitet werden (6, 8).
Dies hat dazu geführt, daß die Indikation zur perkutanen Strahlentherapie national wie international höchst unterschiedlich bewertet wird (1). Im Stadium pT1-3 N0 M0 wird derzeit beim papillären und follikulären Schilddrüsenkarzinom nach kompletter Operation, Radioiodtherapie und TSH-Suppression eine perkutane Strahlentherapie als nicht indiziert angesehen (6, 7). Im Stadium pT1-3 N1 sieht der Freiburger Konsensus eine fallabhängige Indikationsstellung unter Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren vor (7). Trotz des Freiburger Konsensus divergieren die aktuell praktizierten Vorgehensweisen jedoch erheblich (5): In sieben von 21 im Vorfeld dieser Studie befragten großen deutschen Kliniken wird bei Patienten im Stadium pT4 N0/1 M0 R0/1 keine perkutane Radiatio durchgeführt. In sieben weiteren Zentren werden alle Patienten im Stadium pT4 zusätzlich zur hochdosierten Radioiodtherapie perkutan bestrahlt. In einem Zentrum trifft dies nur auf Patienten mittleren Alters zu. In weiteren drei Kliniken wird bei der Indikationsstellung zur Radiatio neben dem organüberschreitenden Tumorwachstum die Metastasierung in regionäre Lymphknoten gefordert, in zwei Kliniken zusätzlich ein Patientenalter über 40 Jahre. In zwei Zentren werden auch Patienten im Tumorstadium pT3 irradiiert, sofern Lymphknotenmetastasen vorliegen. In vier Zentren erfolgt die Indikationsstellung fallabhängig.
Die große Spannbreite der Indikation zur perkutanen Strahlentherapie ist nicht haltbar und zwingt zum Handeln:
Eine definitive Aussage über den Wert einer perkutanen Strahlenbehandlung beim lokal fortgeschrittenen differenzierten Schilddrüsenkarzinom kann letztlich nur durch eine prospektive randomisierte Studie erfolgen.
Literaturangaben
1. Brierley JD, Tsang RW. External-beam radiation therapy
in the treatment of differentiated thyroid cancer.Semin-Surg-Oncol 1999;
16: 42-9.
2. Byrne J, Kessler LG, Devesa SS. The prevalence of
cancer among adults in the United States: 1987.Cancer 1992; 69: 2154-9.
3. Ezaki H, Ebihara S, Fujimoto Y, Iida F, Ito K, Kuma
K, Izuo M, Makiuchi M, Oyamada H, Matoba N, et al. Analysis of thyroid
carcinoma based on material registered in Japan during 1977-1986 with special
reference to predominance of papillary type.Cancer 1992; 70: 808-14.
4. Franceschi S, Boyle P, Maisonneuve P, La Vecchia C,
Burt AD, Kerr DJ, MacFarlane GJ. The epidemiology of thyroid carcinoma.Crit-Rev-Oncog
1993; 4: 25-52.
5. Puskás C, Schober, O. Adjuvant External Radiation
of Locally Advanced Differentiated Thyroid Carcinoma and the Necessity
of a Prospective Multicentric Clinical Trial.Nuklearmedizin 2000; (in press).
6. Reiners C, Stuschke, M., Schilddrüse. In: Strahlentherapie,
Radiologische Onkologie, E. Scherer, Sack, H. (Hrsg.). 1996, Springer-Verlag:
Berlin. p. 401 - 423.
7. Reinhardt M, Guttenberger R, Slanina J, Frommhold
H, Moser E. Indikationen zur perkutanen Strahlentherapie beim Karzinom
der Schilddruse. Freiburger Konsensus.Radiologe 1995; 35: 535-9.
8. Reynolds JC, Robbins J. The changing role of radioiodine
in the management of differentiated thyroid cancer.Semin-Nucl-Med 1997;
27: 152-64.
9. Sautter-Bihl ML. Hat die perkutane Strahlentherapie
einen Stellenwert in der Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms?Onkologe
1997; 3: 48 - 54.
10. Schmid KW, Böcker, W., Schilddrüse. In:
Pathologie, W. Remmele (Hrsg.). 1997, Springer-Verlag: Berlin. p. 579 -
616.
11. Tubiana M, Haddad E, Schlumberger M, Hill C, Rougier
P, Sarrazin D. External radiotherapy in thyroid cancers.Cancer 1985; 55:
2062-71.